早读 | 如何术中在透视下识别转子间骨折主钉插入造成内翻移位

何东生 2022-10-30 发布于江西

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在不稳定骨及稳定骨股骨粗隆骨折中广泛使用髓内(IM)装置治疗。头部剪切是这些骨折最常见的并发症，有3%的病例发生，占固定失败的84%。切除风险与不稳定的骨折模式（基底颈骨折和复杂骨折）、非最佳的拉力螺钉定位和非解剖性复位密切相关。图像放大、c臂机错误的位置、臀部的旋转或屈曲、低质量透视图像都可能会导致残留的畸形复位。

不良的内翻复位，这被称为“楔形效应”。在这种情况下，特别是当钉子穿过骨折间隙时，骨折被钉子近端分散，导致股骨干外移，股骨头颈被推入内翻位置。这种情况下拉力螺钉或螺旋叶片固定时，会出现内翻畸形，并导致增加尖顶距（TAD），增加了剪切的风险。内翻复位不良发生在小粗隆间骨折中占9%。

我们在术中定义了两个透视标志来评估前后(AP)视图中的内翻或外翻：大转子(GT)相对于股骨干(FS)的位置（图1A），以及导丝或拉力螺旋刀片在颈部和股骨头部的位置（上、中或下）。（图1B）

图1 A: 大转子(GT)相对于股骨干(FS)的位置。B: 导丝或拉力螺旋螺旋刀片在颈部和股骨头部的位置（上、中心或下）。C: 骨折解剖复位，螺旋叶片位于颈部和头部下方，GT位于侧轴上方（红线：髓腔外侧轴线）。

因为内翻是头颈将下内侧部分作为一个支点向内倾斜的结果，当GT是在髓内管或内侧皮质上时，而不是在股骨干髓腔外侧轴线上，就可以判断出内翻。这些透视标志将被定义为“内移的轴线”和“内移的GT”标志。.（图1A、1C和图2）。当髓内钉的导丝进针点位于颈部下方，远端位于头部中心位置，也可以识别内翻复位不良，导针与股骨颈的轴线交叉我们将其定义为“交叉线标志”。（图2）

图2 粗红线：正常的“内侧轴线”；细红线：“大转子不良内翻复位导致髓腔外侧轴线内移”。蓝色箭头：“内翻的大转子标志”。黄色线表示“交叉线标志”，导丝在颈部下方，在头部为中心。

术中发现内翻复位不良的手术技术

手术采用标准技术进行（图3）。如果在导针、刀片或钉子时观察到内翻复位不良，则将其移除。

然后，用点式复位钳夹住股骨大转子外侧和股骨颈，在透视下复位。在股骨颈周围插入点复位钳时必须小心，以免损伤支持带血管。一旦通过钳夹实现复位并保持复位，就在进针点处进钉。

图3 钳夹复位避免医源性内翻复位不良

图4 在最初复位骨折的插入主钉时，由于无意的医源性内翻移位导致的内翻复位不良。我们可以看到在“内移的GT符号”（蓝色箭头）和头颈部组件的中心在颈部，但其尖端在头部的上方（交叉线标志）。

许多因素与转子骨折固定的结果有关，如骨折模式、内固定的选择、复位质量、内植物在股骨头的位置。而骨质量和骨折模式是外科医生无法控制的（不可改变的因素），外科医生必须强调可改变的危险因素，重点是解剖复位和最佳的螺钉位置。

了解失败的原因是改善功能结果和减少机械并发症的必要条件。当骨折部位被扩髓钻或髓内钉插入分开时发生“楔形效应”。值得注意的是，据研究发现移位发生在置钉时，即在头钉固定步骤之前，主钉插入断端会使头颈部内翻，并会使适头颈拉力螺钉置入困难。在这些情况下，头颈导针倾向于被指向头部的上部，这与较高的TAD值相关。认识到这种情况的重要性在于从解剖复位开始，在手术结束时，骨折分离、内翻、颈螺旋刀片位于头上部，TAD值较高，导致复位差和固定质量差。虽然内翻移位可能有100%率愈合，但是由于内翻导致骨折牵张，头颈螺钉的植入偏高，并增加TAD，因此存在一些失败的风险。

如果髋关节成角正常，医生根据自己的偏好选择125°或130°种内植物。但是，在髋内翻中选择125°或130°的髓内钉是一个糟糕的选择，这会导致明显的“交叉线征”是阳性。在这些情况下，我们应该有一个正确“交叉线标志”，和阴性的“内移GT标志”。

这可能是因为所有的髓内装置都有相对较大的近端直径，手术从骨折解剖复位开始，但这种术中进行性移位也很难被经验丰富的外科医生识别出来。

发生这种情况的原因：

透视的准确性，在对比度和分辨率方面，术中成像低于静态放射系统。
此外，由于放大与x射线管和图像增强器之间的距离有关，没有在屏幕上集中或旋转的图像，或软组织能够吸收大量辐射并导致对比度降低，使得对骨结构和颈轴角度的评估变得困难（图5B）。
还有，髋关节屈伸和股骨旋转也显著影响颈轴角的测量和医源性位移的准确测量。

“内移的GT征”这条线在所有的透视图像中都很容易观察出来，而且在术后x射线中也是不变的。但这个征象可能不适用于那些术前GT骨折的骨折。在这种情况下，游离GT可以中位而没有内翻移位，因此我们不建议在这种情况下使用“内移的GT征”。（图5C和5D）。