『早读』骨盆骨折的闭合复位经皮微创技术

lanyuqifu 2019-06-21

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骨盆骨折的移位类型：

骨盆骨折的基本移位类型包括：上移、外翻、内翻、前旋、后旋。

A. 右侧骨盆上移

B. 右侧骨盆外翻移位

C. 右侧骨盆内翻移位

D. 右侧骨盆前旋移位

E. 右侧骨盆后旋移位

F. 右侧骨盆外翻上移

G. 右侧骨盆外翻前旋上移

由此5种基本移位方式，两两组合，常见的再两个方向上的移位包括：上移外翻、上移内翻、上移前旋、前旋外翻、前旋内翻、后旋外翻、后旋内翻。

由此5种基本移位方式，三个相组合，常见的再三个方向上的移位包括：外翻前旋上移、外翻后旋上移、内翻前旋上移、内翻后旋上移。

术前应结合X线片，以及CT三位重建分析两侧骨盆的移位类型，决定术中索要用到的闭合复位技巧。

骨盆骨折的闭合复位技术：

A. 垂直方向的移位，可以通过术前大重量牵引，或术中应用骨科牵引床来复位

B. 对于髂骨外翻造成的耻骨联合的分离损伤，可以用大的复位钳，经皮钳夹双侧耻骨结节复位

C. 对于髂骨外翻、内翻，可以采用双手向中间推挤髂骨翼或向两侧下压髂骨翼复位

D. 对于部分耻骨联合交锁的患者，可以将患侧肢体摆成“4字”形，一边按住健侧髂骨翼，一边下压患侧大腿，外旋、外展髋关节完成复位

E. 对于盆骨向上、向下旋转移位，和内外翻移位，也可以通过在髂前上棘、髂前下棘置入Schanz螺钉，加装把手后应用摇杆的原理复位

F. 途中所示为三种常用的透视位之下复位时骨盆移动的方向，黄色箭头自左至右分别为入口位、正位、出口位，蓝色箭头为入口位上骨盆上下移动时实际移位方向；红色箭头为出口位上骨盆上下移动实际移位方向；绿色为牵引下肢时移动方向

经皮微创技术治疗骨盆骨折要求首先对骨盆骨折进行闭合复位，因此手术难度较高。
伤后10d内的患者复位成功率较高，超过10d后复位较为困难。
上移大多可通过大重量牵引复位，必要时可在手术时应用牵引床。
内外翻及前后旋大多可通过髂骨置钉手法复位。
完成骨盆骨折复位后我，维持复位是一个难点，因此有文献报道了专门应用于骨盆骨折的复位架，可供复位并维持复位。

复合型移位的复位顺序：

外翻伴前后旋先纠正前后旋；
内翻伴前后旋先纠正内翻。
骶髂螺钉固定

骶髂螺钉固定

手术适应证：

适用于骶髂关节脱位、骶骨骨折。
骶骨畸形、过于肥胖是相对禁忌证。

螺钉通道：骶髂关节螺钉必须沿着S1椎弓根进入S1椎体，S1椎弓根截面积约为1~1.5cm²，由内上方轻度斜向外下方：

螺钉通道的前方界限：在侧位可以清楚地观察到，突出在椎弓根前方的是骶骨岬，而两侧的骶骨翼是位于骶骨岬和骶髂关节之间的凹陷，斜坡由骶骨岬上缘构成，在此走行的有L5神经根、输尿管、髂内血管，通常情况下髂骨皮质密度线与斜坡共面，因此前方界限为ICD线。

A. 骶骨翼斜坡后方、S1神经根管前方的S1椎弓根时螺钉置入的安全区

B. 在CT三维重建上显示的S1、S2椎弓根形态及S1神经根管，可见S1神经根管自内上走行向外下，其上部由S1椎体和S1椎弓根下部构成

D. 对于骶骨翼存在凹陷的患者，应该用CT评估螺钉进入的安全通道：S1螺钉进入的安全通道，角度更偏向前方

E. S2螺钉进入的安全通道

F. 进针点位置：做一与髂骨后缘平行的直线，距离髂后上棘1.5cm的距离，在改线段中点两侧即是进针点

螺钉通道的后方界限：S1神经根管和骶孔的上半由S1椎弓根和椎体的下半构成，其角度指向外、下，当螺钉位于S1椎体的下半部时，如果偏下椎体的后方，会损伤走在神经根管内的S1神经，因此钉尖必须位于S1椎体的前部。

S1椎体两枚螺钉的置入方法：放置一枚螺钉时，应该位于白色区域的中央。

C. 骶骨矢状界面，白色部分表示的区域为安全区：放置一枚螺钉时，应该位于白色区域的中央。如果放置两枚螺钉，上方螺钉应位于椎体的中部，下方螺钉必须偏前放置

如果放置两枚螺钉，上方螺钉应位于椎体的中部，下方螺钉必须偏前放置。

术前应行CT扫描，评估患者是否存在骶骨畸形，部分患者骶骨翼呈波浪形凹陷，此时ICD线与髂骨翼的共面性破坏，需要螺钉的方向更加前倾。

进针点位置：做一与髂骨后缘平行的直线，距离髂后上棘1.5cm的距离，在该线段中两侧即是进针点。

体位及术前准备：

麻醉：全身麻醉
体位：平卧位，将一软垫置于腰骶部中线位置，以便骨盆的后方操作。

术中透视：C形臂置于竖着的对侧，即患侧骨盆的对侧，投照入口、出口和侧位影像；必须强调透视影像的质量，骶骨的解剖结构必须清晰可视，否则不能手术。

消毒范围：下腹部、骨盆周围、会阴区，以及患肢消毒，铺无菌手术单。

骨折的复位与固定：

A. 侧位C形臂投照角度：标准的侧位应观察到双侧坐骨大切迹重合，双侧的ICD线重合清晰可见

B. 侧位是透视所见X线片，图中分别置入了两枚导针分别自S1、S2椎弓根至S1、S2椎体

C. 入口位C形臂投照角度：大约与患者呈50°

D. 根据透视的X线表现仔细调整透视角度，使S1、S2椎体前缘重合，在该位置可以观察髂骨翼是否存在凹陷畸形，以及进针过程中导针是否突出髂骨翼前方皮质

E. 出口位C形臂投照角度：大约与患者呈45°

F. 在出口位可以观察进针是否超出髂骨翼上缘以及螺钉末端是否穿入L5、S1椎间盘

G. 患者置入S1、S2两枚螺钉的切口及导针

H-I. 通过导针拧入7.3mm螺钉时，监测骶骨关节复位和加压情况

复位：在置钉之前必须获得良好的复位，特别是对于骶孔的骨折，要求解剖复位，否则骶神经卡在骨折之间会造成医源性神经损伤。如果闭合复位失败，则改为切开复位。

前环的解剖复位与固定，利于后环复位。如耻骨联合分离，解剖复位钢板固定后，后环往往会自动复位。

患肢下肢牵引可校正半盆骨头向移位，屈髋牵引，随后内收或外展，可对旋转的骨块进行复位。

在髂嵴或髂前上棘打入Schanz钉会帮助复位，可提拉、上下旋转、内外翻转、完成前后、旋转等移位的校正。

应用大的牵开器，通过健侧骨盆协助复位。
圆头顶棒有助于闭合骨折间隙。
克氏针临时固定能很好地维持复位。

固定：经皮置入7.3mm的空心钉。

将C形臂置于侧位，透视下导针的尖端与S1椎体重叠，标记皮肤入钉点。也可选择股骨长轴线与经过髂前上棘的垂线相交的后上限，作为入钉点。

导针刺皮直达髂骨外板，导针的方向与C形臂投照的方向一致。透视下调整导针与目标区域重叠，锤击敲入髂骨外板。

旋转C形臂观察入口位、出口位导针的方向，并在影像监视下继续进针。当导针尖部接近S1骶孔的上方时，再一次投照标准的侧位像，导针的尖部正好位于骶1椎体的中央。继续在入口看位和出口位的临视下进针，直至中线。

要求导针尖端正好打入骶骨体内，不能经过骶孔，不能进入骶骨岬，不能进入骶管，也不能突破上终板进入L5-S1椎间隙内。理想的导针位置应该是恰好位于骶1上终板的下方，此处骨髂质量最好。

导针在行进的过程中会突破三层骨皮质，即髂骨外板、骶髂关节的髂骨侧和骶骨侧，如果在行进中有遇到第四个抵抗，说明针尖抵触皮质骨，可能进针方向有误，必须体质进针，在入口位、出口位及侧位透视下确定导针位置正确。

测量深度，沿导针拧入7.3mm的空心钉。该螺钉为自攻型设计，一般不需要钻孔。

骶髂关节、骶骨翼的骨折可以选择半螺纹钉，以便完成加压。经骶孔的骶骨骨折，选择全螺纹钉，维持骨折的位置，防止加压过程中造成神经损伤。

如果需要置入两枚螺钉固定，下方的螺钉必须在S1椎体的前1/3.放置损伤S1神经。

骶髂关节螺钉始于髂骨的后侧和尾侧，垂直于骶髂关节面向头侧和前侧置钉。此置钉方法能够避免损伤骶髂关节的软骨面。固定骶骨骨折的螺钉通常水平放置，通过骶髂关节面，螺钉较长。

A. 出口位观察，患者右侧为螺纹骶骨拉力螺钉，左侧为半螺纹骶髂关节拉力螺钉

B. 入口位观察

针对骶髂关节脱位、骶骨骨折，该螺钉置入方向稍有不同，骶髂关节螺钉始于髂骨的后侧和尾侧，垂直于骶髂关节面向头侧和前侧置钉；固定骶骨骨折的螺钉通常水平放置，通过骶髂关节面，螺钉较长。

术后处理：术后2周、6周、12周分别门诊复查。术后6周允许病人辅助下部分负重行走，3个月完全负重行走，一般在6个月可恢复工作。
经皮骨盆环固定技术
经皮耻骨上支骨折的螺钉固定

适应证：骨盆前环耻骨支骨折患者；过度肥胖的患者，对侧大腿有可能阻挡导针和螺钉置入，为本手术相对禁忌证。

螺钉通路：

A. 入口位

B. 出口位

C. 闭孔出口位

D. 耻骨支内上方容易损伤的结构，自内至外分别为：精索（卵圆韧带）、股静脉、股动脉、股神经

A-C. 经皮耻骨上支螺钉的通道示意图，该通道两端分别为耻骨结节内侧，髋臼上方臀中肌隆起处。

治疗耻骨支骨折，通常通过逆行通路置入耻骨上支螺钉，进针点为与耻骨结节下方偏内侧，出钉点（导针指向方向）位于髋臼上方髂骨翼外壁臀中肌隆起的部位。
该通路上容易损伤的结构包括走行在耻骨支上、内侧的股动、静脉和股神经；位于耻骨支下方的闭孔神经；以及位于耻骨结节上方的精索或卵圆韧带。
在该通路内置入螺钉，由于软骨下骨骨质较好，螺钉位于髋臼越近，其固定强度越高，但应注意不能再置入过程中穿过髋臼破坏关节软骨，因此应在入口位、出口位反复确认导针和螺钉位置。

体位及术前准备：

取仰卧位，要求手术床可透视。
麻醉：全麻。
下腹部、骨盆周围、会阴区，以及患肢消毒，铺无菌手术单。

术中透视：

A. C形臂投照角度：先得到出口位像，然后旋转C形臂投照闭孔位像

B. 闭孔-出口位投照时的骨盆方位及形态

C. 在闭孔-出口位可以准确地监测螺钉是否超出耻骨支上缘

D. C形臂投照角度：先得到入口位像，然后旋转C形臂投照髂骨位像

E. 髂骨-入口位投照时骨盆的方位及形态

F. 在髂骨-出口位可以准确地监测螺钉是否穿出耻骨支前缘以及是否进入髋臼

C形臂置于患侧，术者位于对侧，方便操作。
为保证不损伤前述结构，要求透视下能看清耻骨骨支的上缘，即闭孔-出口位象，方法是先得到出口位像，然后旋转C形臂投照闭孔位像。
以及耻骨支的外侧缘，即髂骨-入口位像，方法是先得到入口位像，然后旋转C形臂投照髂骨位像。

骨折的复位与固定：

在健侧耻骨结节水平，靠近阴茎或阴阜基底部1cm切口，钝性分离，越过耻骨联合中线，至患侧的耻骨结节，方向与患侧的耻骨一致。
从耻骨联合的外侧、耻骨结节的下方进针，在入口位和闭孔-出口位像的监视下进针。
当骨折线位于髋臼内侧距离耻骨结节较近，螺钉不必跨越髋臼；而距髋臼过近或者累及髋臼时，螺钉需要跨越髋臼。
轻轻锤击导针进入，术者需感受导针在骨松质构成的通道内走行。
进针时需在入口位像观察耻骨支的内、外缘，在闭孔-出口位像观察耻骨支的上、下缘。
导针到达骨折端时，可利用导针足撬棒技术复位，即摆动导针将骨折端复位，继续进针。
在导针到达髋臼上方时在入口位、闭孔-出口位透视，确认导针不会进入髋臼后在髋臼的上方穿出骨皮质。
测量深度，拧入4.5mm的空心螺钉。

双侧耻骨上下支骨折

A. 行闭合复位耻骨上支螺钉内固定皮肤切口，位于阴阜基部

B-D. 进针位置位于耻骨结节下方内侧，在出口位，入口位透视，监测导针进入过程中没有刺穿耻骨支没有进入髋臼

E. 沿导针置入4.5mm空心螺钉

经皮LC2螺钉固定术：

适应证：该螺钉名称来源于其适应证——骨盆骨折Young&Burgess分型LC Ⅱ型骨折，髂骨翼骨折或者新月形骨折所造成的骨盆后环断裂。

骨盆骨折患者采取闭合复位内固定术，分别于左侧经骶1、骶2椎弓根置入两枚髂骶关节螺钉，两侧各置入一枚耻骨上支螺钉，由于左侧骨折线靠近髋臼，采用较长的螺钉，跨越了髋臼。

A. 术前X线正位片，可见双侧耻骨上下肢骨折、右侧骶骨骨折；该患者术前CT三维重建投照体位示意图

B. 术后正位X线片

C. 术后出口位X线片

D. 术后入口位X线片

螺钉通路：

A. LC2螺钉的通道：该通道位于髂前下棘到髂后上棘之间，在髂骨翼顶视位观察，在两层骨板之间通过

以髂前下棘为入钉点，螺钉指向髂后上棘；
该螺钉通路可有多种用途：如前文所述外固定架的髋臼上方入钉法，通过该通路置入Schanz螺钉可以作为复位骨盆骨折的摇杆；骶骨U形骨折治疗中用于固定髂骨的椎弓根螺钉时反向利用了该通路。
体位及术前准备：同耻骨上支螺钉。

术中透视：

B-C. 术中透视泪滴位，分别显示骨盆的位置和形态以及X线片（CT三维重建模拟），注意图中髂前下棘与髂后上棘重合为一低密度的泪滴形状，红点为进针点和导针投影

D-E. 术中透视髂骨翼顶视位：分别显示骨盆位置和X线片，注意红线为导针走行位置，位于高密度的内侧、外侧骨板之间

F-G. 术中透视髂骨斜位：分别显示骨盆位置和X线片，在该位置上确定导针进入深度并测深，不要超过髂后上棘

泪滴位：首先获得出口位，在此基础上向患侧旋转约20°，髂前下棘与髂后上棘重叠且位于髋臼上方形成一透明的泪滴形状；该投照位置为LC Ⅱ螺钉通道的直视角度，入钉点即位于该通道中央。

髂骨翼钉视位：首先获得入口位，再向患侧旋转20°~30°，透视中心位于患侧髂骨翼外侧皮质；在该位置可以清楚地观察到髂骨后部的内外侧皮质，为LC Ⅱ螺钉走行通道的顶面观。
髂骨斜位：在正位的基础上旋转45°，以患侧髂骨位中心透视，可以清晰地显示出坐骨大切迹和髂后上棘形态，用于监视LC Ⅱ螺钉导针进入的深度

骨折的复位和固定：

骨盆骨折Young&Burgess分型LC Ⅲ型骨折

A.术前X线正位片，可见左侧髂骨侧方压缩骨折，右侧骨盆开书样损伤

B-C. 术前CT三维重建，可见左右髂骨翼骨折，耻骨支骨折，右侧骶骨I区骨折

D. 采取闭合复位内固定，左侧采取1枚LC Ⅱ型螺钉，1枚耻骨上支螺钉，2枚耻骨翼螺钉；右侧采取一枚骶骨螺钉固定，术后X线片正位片，术后X线正位片

E. 术后7个月X线正位片，间骨折愈合

F. 术后患者双下肢等长、战立行走无障碍