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由阿联携手创伤网络学院推出的 《阿联笔记》 接昨天…… 我们学习了骨盆骨折闭合复位技巧 把骨折完美复位后 我们就该固定它 下面请郭晓山教授给我们讲解 骨盆四大螺钉技术
四大骨盆螺钉技术
当你复位良好以后， 螺钉成为了关键技术。 在螺钉固定这一块上， 我们通常用的就是四种螺钉：
l 骶髂关节螺钉 l 耻骨联合螺钉 l 骨盆的后柱螺钉 l 耻骨支的螺钉 它们分别固定不同的部位。 比如说骶髂关节螺钉， 它能固定什么？ 骶髂关节脱位。 还有什么？ 骶骨的纵行骨折。
耻骨联合螺钉能固定什么？ 就一个， 耻骨联合。 当耻骨联合发生分离的时候， 耻骨联合螺钉可以固定。 骨盆后柱螺钉固定什么？ 因为我们在后环上， 有三个不稳定区： 第一个，骶髂关节脱位， 第二，骶骨的纵行骨折， 第三，是髂骨的后部骨折。 髂骨的后部骨折， 通过骶髂关节螺钉是没有办法了， 只能用骨盆的后柱螺钉。 还有一个就是耻骨支骨折怎么办？ 我们用耻骨支螺钉。
你能掌握了这四个螺钉， 骨盆骨折的任何部位， 你都能固定。 骨盆骨折无外乎就这四个部位发生骨折。
来看看这个闭合复位。 这个闭合螺钉的这个历史。 其实最早的时候， 是1989年就有了。 是Matta。 他首先做了一个什么？ 骶髂关节螺钉固定， 骶骨纵行骨折及骶髂关节脱位。
到了1995年， 有个叫Simonian 的人， 他们对骨盆骨折的生物力学， 做了一些测定。 认定：骨盆的前环， 占这个骨折稳定的40%； 而骨盆后环， 承担了60%的稳定性。
到了也同样是1995年， Routt，他报道了什么？ 报道了经皮的髓内固定的耻骨支。 也就是耻骨支螺钉。
那么后边的两个是我们最先报道的。 一个是经皮的耻骨联合螺钉， 是我们首先报道的； 还有一个， 就是髂骨的后柱螺钉， 也是我们最先报道的。
那么我们下边就可以分别的， 跟大家去介绍一下。 这个就是我们在做， 闭合复位时候的这些工具。 闭合复位经皮固定要打螺钉， 我们用哪些工具？ 比如说套筒， 比如说导针， 比如说空心螺钉， 这些东西都是非常重要的。
下边我们分别跟大家介绍一下， 这几种螺钉的置钉方法。 如何才能判断？ 螺钉其实是有风险的。 因为我们是经皮打进去的， 不是在你肉眼底下打进去的。 所以，当螺钉如果没有打在骨头里， 从骨盆的外边出来的话， 是非常（有）风险的。
很多医院都有螺钉穿出，打断了血管， 导致病人死亡的经历。 所以对于骶髂关节螺钉， 对于各种螺钉的打法， 一定要注意它的特点和它的解剖。
骶髂关节螺钉
我们首先介绍的是：骶髂关节螺钉。 我们首先要注意一个解剖： 我们骶髂关节螺钉是从髂骨打到骶1或骶2。 那么我们在骶1或骶2的解剖上， 我们一定要注意的有几点： 第一， 我们要注意的是这张。 就是骶骨它其实是有骶骨角的。 它从后边进去的时候， 是骶骨角的你要不避开。 你如果从后边进去是水平打的话， 你就会打到肌间隙里去， 所以一定要注意， 这样一个大约15度的骶骨角。 第二， 我们要注意的是什么， 骶骨它有而壮观界面， 而壮观界面在什么位置上， 图上已经很清楚了。 第三，我们要注意的， 是神经孔。 特别要注意的， 是前边的神经孔。 因为前边走的是运动神经， 后边走的是感觉神经。 这两张图上我们可以看出： 感觉神经的出口， 和运动神经的出口， 它不在一个平面。 感觉神经的出口更加高一些， 而运动神经的出口更加低一些。 运动神经的出口通常是在， 两个截断之间出口。 比如说， 在第一和第二之间，第二和第三之间。 在这个位置上出口， 所以这个东西，给我们的解剖就是说： 我们打螺钉， 既要避开神经，避开血管，避开椎管， 我们还得避开骶前孔，或者骶后孔。 那么我们怎么去打？
通常我们会用， 骶髂关节分离， 或者是Denis分型当中的， 一区或者二区骨折， 我们是用骶髂关节螺钉固定的。 所以我们要对Denis分区要了解。 第一区损伤， 为单纯的骶骨角的损伤； 二区的损伤， 通常是通过骶骨孔的纵行骨折； 三型的损伤， 它是经过椎管中央的损伤。 我们骶髂关节螺钉， 对骶骨的纵行损伤通常， 是用在一区和二区的损伤上， 三区可能用不到。
这是一个骶髂关节， CT的一个平面解剖图， 我们从这样的解剖图上， 大量的解剖图重叠到一起之后， 我们去查。 我们去找它的一个中位值， 我们发现： 其实，骶髂关节的横径大约是41毫米， 它的倾斜角大约在40度左右，或者43.6度 那么， 骶骨岬的厚度， 其实非常厚，有28毫米。 我们这个椎弓根的厚度还有18毫米， 所以你如果打在骶翼的椎弓根上。 那么通常我们打6.5或7.3的螺钉， 是完全可以容纳下的。 这个就是一个我们刚刚所讲的一个进针点的指示。 为什么要做的这么夸张， 也就是说， 当我们这个病人是俯卧位的时候， 我们去打这根螺钉， 一定要注意骶骨角的存在， 我们会把这根螺钉， 尾部向上抬15度， 要让它有个15度的夹角。 这样你才能保证， 它跟骶翼是平行的。 否则的话， 它骶翼本来就是斜的。 如果你是水平打进去的话， 你从后边进去是舒服的， 到前边， 就变成了椎间隙了。 我们来看看： 在打骶髂关节螺钉当中， 非常重要的就是， 我们要会拍x光片， 我们要有三个位置上让你去看： 这就是我们骶髂关节螺钉的示意图。 你看， 我们是骶骨一区的骨折， 我们这么打进去， 可以非常好的固定住。 但是怎么才能让这个螺钉， 在这么好的位置上？ 通常我们需要三个位置的片子： 这三个位置对于我们来说非常重要。 首先我们看第一个叫入口位。 入口位，它能把骶翼， 几乎像CT一样的平切出来。 当这个入口位的时候， 我们的螺钉在正中， 那这个片子，这个位置我们可以信任。 那么第二个，正常位。 正常位我们通常这个螺钉， 应该是在骶翼的前缘， 应该在骶翼的前三分之一。 而最后一个，是出口位。 出口位的时候我们可以判断， 这个螺钉的高和低， 它和骶翼之间的关系， 它和神经孔之间的关系， 因为骶骨是有骶骨角的，当你这个出口位， 其实就是一个骶骨的正位像。 你就能看到， 它跟神经孔之间的关系。
如果这三个片子都能满足， 说明这个螺钉就是安全的。 这时候你去打螺钉， 因为我们拍的时候， 通常是用导针打进去， 当导针是完全正确的时候， 你才可以拧进螺钉。 所以这三个位置， 一定要注意。 我们给大家分别去看一看， 这个就是正位
这个是侧位
这个就是入口位
这个就是出口位 所以我们要把这四个位置都拍好， 然后我们就能判断出， 这个螺钉它到底在不在一个标准位上。 今天我们学习了 骨盆四大螺钉技术第一部分 明天我们继续讲解第二部分 敬请期待 |
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来自： lygs999 > 《8分钟创伤郭晓山》
