骨科医师必备！骨盆骨折复位内固定技术的要点，你get了吗？

由于腹膜后复发性出血及医源性感染的可能、神经损伤及皮肤坏死的危险，以及骨盆解剖及骨折的复杂性等多种因素的影响，致使骨盆骨折的治疗长期以来都停留在牵引和外固定的水平，导致了对不稳定型骨盆骨折的开放手术复位及内固定手术的发展缓慢。直至80年代才逐渐开展应用。继之，一些学者经研究证明不稳定性骨盆骨折的内固定疗效明显优于保守治疗。对于不稳定性骨盆骨折，骨盆环的前后内固定可达到生物力学上最大的稳定，可恢复到近似正常骨盆的力学性能。近些年来，在AO学派的影响和推动下，主张早期开放内固定治疗骨盆骨折的学者日益增多，从而大大降低了骨盆骨折的死亡率，同时也明显减少了骨盆骨折的畸形愈合而造成的负重困难。

一、前环损伤的复位固定技术

耻骨联合分离的复位固定技术:

1）手术入路：

• Pfannenstiel入路。

2）体位：

• 仰卧位。

3）复位：

• 显露耻骨联合，在腹直肌前方，利用Weber复位钳夹住耻骨体前面，逐渐分次地复位，尤其是分离移位明显的，更应逐渐复位，可由助手向内挤压髂骨翼或内旋髋关节以助复位；
• 也可于双侧耻骨体的前方各打入1枚螺钉，然后利用螺钉复位钳或Farabeuf钳夹持复位。

4）固定技术：

• 重建钢板或动力加压钢板经塑形后，置于耻骨上方，若是单纯的耻骨联合分离，可用4~6孔钢板，每侧2~3孔，螺钉应与耻骨后侧面平行；
• 若放置第2块钢板，则按耻骨前侧面形状塑形，且螺钉由前向后打入，不要将螺钉打入耻骨联合。
• 国内学者认为单钢板固定适用于单纯性耻骨联合分离，而双钢板固定则适用于骨盆骨折垂直移位者、耻骨联合分离较大者（图1）、前后环联合损伤者（图2）。
• 现在耻骨联合锁定钢板已逐渐应用于临床，还可以在透视或导航下用1或2枚空心螺钉交叉固定耻骨联合分离（图3）。

图1

图2

图3

耻骨支骨折的复位固定技术:

1）手术入路：

• 髂腹股沟入路或改良Stoppa入路。

2）体位：

• 仰卧位。

3）复位技术：

• 暴露耻骨骨折端，以复位钳夹持，直视下复位，主要使耻骨上支复位，因为上支复位后，同侧下支对位大多满意，不必强求下支的解剖复位，只要骨盆环的连续性恢复，则不影响骨盆的力学传导和负重作用。

4）固定技术：

• 重建钢板固定耻骨支骨折，应精确塑形，要有足够的长度，以便每一骨折块都有螺钉固定，若钢板越过髂耻隆起外侧，则必须防止螺钉穿入髋关节。耻骨支粉碎骨折（图4），尤其是游离耻骨支骨折，在固定时要跨耻骨联合固定（图5）；也可在透视或导航下经皮打入空心螺钉固定耻骨上支骨折。

图4

图5

骨盆前环不稳的内固定架（INFIX）固定术:

1）适应证：

• 前环损伤；肥胖明显，外固定及其他内固定术式比较困难；移位不严重的骨盆前环不稳定。

2）手术步骤：

• 以髂前上棘为中点，做2cm纵行切口，钝性分离至髂前上棘，髋臼上螺钉进针点在股直肌止点近侧，在闭孔斜位、骨盆下口位进行透视监测进针方向，髂前下棘外向髂后下棘植入直径7~8 mm的万向椎弓根钉，螺钉深度控制在髂前上棘深面15~40mm，钉尾以露出缝匠肌表面为宜。

• 再次在闭孔斜位、骨盆下口位进行透视确定螺钉位置，根据患者腹型及皮下脂肪厚度进行弯棒，尽量预弯成前弓，以减少对神经、血管及泌尿生殖器形成的潜在压迫风险，棒的长度应较双侧螺钉间距长5cm左右，棒应置于皮下、缝匠肌浅面。

二、后环损伤的复位固定技术

髂骨骨折的复位固定技术

1）手术入路：

• 骨盆前方入路或骨盆后方入路。

2）体位：

• 半俯卧位或“漂浮”体位。

3）复位技术：

• 骨折暴露后,在髂前上棘处安放Schanz钉，通过T形把手提拉、旋转使骨折复位；也可用尖端复位钳钳夹、提拉使骨折复位；对于移位明显的骨折，可借助项棒，在骨折线两侧钻孔安放螺钉，再借助Farabeuf复位钳来夹闭、挤压使骨折复位。

4）固定技术：

• 后路固定技术。

• 空心螺钉：复位后，以克氏针临时固定,用3.5mm或4.0mm空心螺钉斜行固定并加压(图6)。用于新月形骨折，可用两枚7.3mm空心螺钉固定。

图6

• 钢板固定：固定器械以重建钢板为主，因为髂骨中央部骨质非常薄，钢板放置应靠近髂嵴(图8)。

图8

（2）骶髂关节脱位的复位固定：

• 骶髂关节脱位有不同的分类方法，有分为单侧脱位和双侧脱位的，也有分为开书型和闭书型的。治疗上应根据损伤的机制，选择合适的治疗方法。遇开书型损伤，可选择骶髂螺钉和前路钢板固定；而遇闭书型损伤，则可选择骶髂螺钉、后路钢板和骶骨棒固定。

1）骶髂关节脱位前路复位内固定：

• 手术入路：骶髂关节前方入路。

• 体位：仰卧位。

• 复位技术：骶髂关节显露清楚后，观察其脱位情况，在多数情况下，髂骨向后、向上脱位，所以可采用屈髋，轴向牵引患侧下肢，同时用持骨钳或尖头复位钳夹在髂前上棘处的内外侧面上，也可以在髂结节处沿髂骨翼方向打入1枚Schanz螺钉，借助螺钉和（或）复位钳向上牵拉并内旋，使骶髂关节复位。一旦骶髂关节复位，应设法维持复位状态，并在关节两侧骶、髂骨上各打入1枚螺钉以Farabeuf钳或螺钉复位钳夹持以维持复位。

• 固定技术：可以使用双钢板固定，选择2块3.5mm的动力加压钢板或是4孔重建钢板跨越骶髂关节进行固定。将钢板塑形后，2块钢板相互交叉成60°~90°放置，全螺纹螺钉固定；一般骶骨岬上只能放置1枚螺钉（图9）。螺钉应固定在髂骨后上方骨质致密的区域，这样会有良好的把持力。

图9

• 骶髂关节复位后也可以使用蝶形钢板固定，这是国内学者研究设计出的新型钢板。通过前路复位骶髂关节，替代双钢板固定骶髂关节，简化了手术操作，提高了固定强度,获得了良好的临床效果(图10)。

图10

2）骶髂关节脱位的后路内固定：

• 手术入路：后方入路，应根据骨折和固定情况选择。

• 体位：俯卧位。

• 复位技术：先将Weber钳的一端放在骶骨正中棘上，另一端置于髂后柱上，钳夹复位；经坐骨大切迹、跨过骶髂关节安放尖端复位钳，安放复位钳时必须小心，经坐骨大切迹用手指进行钝性分离骶孔外侧的骶骨前方区，也可以使用角度复位钳。复位时可将Schanz钉打入髂嵴，用以牵拉复位，或在骶骨I区、髂嵴或髂后柱上拧入螺钉，以复位钳钳夹复位。

• 固定技术：用骶髂螺钉固定时，螺钉的位置需十分准确，因为S1周围有很多重要的结构。打入S1的螺钉入点在自髂嵴至坐骨大切迹连线中点的两边，在髂嵴前方约1.5cm处，并与之平行，进钉方向与髂骨表面垂直（图11）。随着微创技术和理念的发展，经皮微创内固定治疗骶髂关节脱位的技术越来越受到骨科医师的重视，临床应用逐渐增多。

图11

• 骶髂螺钉固定适用于骶骨I区或Ⅱ区，移位不严重且不伴有腰骶丛损伤的骨折，以及移位不严重的骶髂关节骨折脱位。不过，骶髂螺钉固定的技术要求很高，因为容易损伤邻近的血管神经。手术当中，即便是在术中透视下置入骶髂螺钉，也要反复进行骨盆上口位、下口位及侧位透视，以确认螺钉通道的准确性。如能应用导航系统辅助置钉，可使手术变得准确、安全，掌握技术之后不仅操作简捷，还能取得良好的临床效果（图12）。

图12

• 骶髂关节复位后，也可以用经髂骨棒（也被称为“骶骨棒”）来固定。手术时在髂后上棘附近以导针钻孔，经骶骨背侧，打入对侧髂后上棘附近，然后在其下方2~4cm处再钻一对孔。第一根棒放置在L5~S1椎间隙水平S1椎孔的近端，第二根棒则在S1椎孔的远端，两根棒至少要相距2cm。临床上也有用螺栓作为骶骨棒与钢板结合固定治疗骨盆后环损伤，取得了很好的效果（图13）。合并骶骨Ⅱ区骨折时，不要对骶骨过度加压，以免损伤神经。

图13

• 骶髂关节复位后，也可以用骶骨后钢板固定，手术时在双侧髂骨后方各做一切口；剥离至髂后柱，钝性分离骶骨后方肌肉形成筋膜下隧道；将事先预弯塑形好的3.5mm或4.5mm重建钢板穿过隧道，经骶骨后方向下到髂骨翼；两端以螺钉固定于髂骨翼上，其中1枚螺钉打入髂骨翼剖面，长度要足够。可将锁定钢板塑形后使用，固定加压效果更佳。

（3）骶骨骨折的复位固定技术:

1）手术入路：

• 纵行正中切口或低髂关节横切口。

2）体位：

• 俯卧位。

3）神经减压及复位技术：

• 经手术入路切口显露后，利用椎板撑开器谨慎地牵开骨折线，检查并清理整条骨折线，根据术前CT来确定造成骶椎管狭窄的碎骨块位置，压迫骶神经的骨碎片要完全取出。仔细探查骶神经根，至腹侧骶孔水平，操作谨慎细致，避免损伤骶前静脉丛引起出血（图14）。对于移位的骨块，可用尖端复位钳夹持骨块，轻柔操作使其复位。

图14

4）固定技术:

• 骶髂螺钉固定：骶骨骨折复位后用骶髂螺钉固定技术与骶髂关节脱位后路骶髂螺钉固定技术相同。

• 骶后钢板固定：适用于各种类型的骶骨骨折，具有可在内固定的同时做骶管减压的优点。为适合骶骨后方的形态，可以把钢板预弯成“M”形，也可通过钢板螺孔，应用螺钉对移位的骶骨骨折进行复位,并增加固定的稳定性（图15）。

图15

• 为加强骶骨骨折的稳定性，可在其下方加用横行钢板直接固定骶骨纵行骨折（图16）。有时骶骨骨折并非为单一骨折线，如纵行骨折伴有横行骨折时，可另外加用一钢板纵行固定（图17）。

图16

图17

• 脊柱-骨盆内固定：主要应用于一些骶骨与脊柱和骨盆出现相对脱离（腰盆分离）的粉碎性骶骨骨折的治疗，通过将腰椎固定至髂骨后区以重建骨盆稳定性；适合于骶骨横行、“井”“H'“T”形等粉碎性骨折。对于伴有骶神经损伤的Ⅱ型或Ⅲ型骨折应先进行骶椎板切除、骶管减压、骶神经探查，在神经减压、骨折复位完成后，向两侧分离显露双侧髂嵴后区，分别植入椎弓根螺钉，在L4和L5的两侧椎弓根分别拧入2枚椎弓根螺钉，然后在双侧髂骨内各拧入1枚螺钉，采用标准的椎弓根内固定系统，插入连棒，根据骨折移位情况提升、固定钉棒。该固定系统可单侧固定,也可双侧同时固定。

• 经髂骨棒固定：经髂骨棒固定的适应证是移位不严重的骶骨骨折，但要同后路拉力螺钉合用，也适用于骶髂关节脱位、骶骨双侧骨折。

三、前后环联合复位固定技术

（1）处理原则：

• 骨盆骨折前后环联合损伤，可为单侧损伤，也可为双侧同时损伤，其治疗原则均应采用前后联合固定。

（2）固定技术：

1）前路钢板技术：

• 经前路切口Pfannenstiel延长切口和骶髂关节前切口，标准的内固定方式是前方入路采用重建钢板固定耻骨联合或耻骨支骨折及骶髂关节（图18）。

图18

2）前路钢板、后路空心螺钉技术：

• 骨盆前环采用重建钢板固定，后环采用骶髂螺钉固定（图19）。

图19

3）前后环螺钉固定技术：

• 对于某些无移位或移位较轻的双侧前后环骨盆骨折病例，可在导航系统辅助下或透视下，以长螺钉经髓内固定耻骨支，以骶髂螺钉固定后环的骶髂关节脱位或骶骨I、Ⅱ区骨折。

四、小结

骨盆环连接脊柱和下肢运动系统，在骨折后由于它的移位和带来的不稳定，使得早期处理十分困难，并引起持续性的功能残疾。早期稳定骨盆对恢复正常的功能，允许病人早期活动和提高疗效，减少并发症的发生率和死亡率，具有重要的意义。骨盆因有大的松质骨表面，在加压固定的条件下利于骨的愈合，减少了畸形愈合、不愈合和骶髂关节发生变性性关节炎的危险，也相应减少病人的病痛和下肢长度差别。近年来由于内固定技术和器械的发展以及生物力学研究的进展，骨盆骨折内固定开展较多，进一步地讨论它的手术固定技术，是当前研究的重要课题。为做好骨盆骨折的复位和内固定，骨科医生必须了解损伤后的外科入路以及内固定的技术、方法的熟悉和了解。

参考文献：

[1] Lee AK, Lin TL, Hsu CJ,Fong YC, Chen HT, Tsai CH. Three-Dimensional Printing and FractureMapping in Pelvic and Acetabular Fractures: A Systematic Review andMeta-Analysis. J Clin Med. 2022;11(18):5258. Published 2022 Sep6. doi:10.3390/jcm11185258

[2] Lu S, Liu F, Xu W, et al.Management of Open Tile C Pelvic Fractures and Their Outcomes: ARetrospective Study of 30 Cases. Ther Clin Risk Manag.2022;18:929-937. Published 2022 Sep 10. doi:10.2147/TCRM.S378740

[3] Liu CG, Zhang K, Li DY, etal. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2022;60(9):866-872.doi:10.3760/cma.j.cn112139-20211117-00539

[4] Kim CH, Hwang J, Lee SJ,Yoon PW, Yoon KS. The effect of tranexamic acid in open reduction andinternal fixation of pelvic and acetabular fracture: A systematicreview and meta-analysis. Medicine (Baltimore).2022;101(29):e29574. Published 2022 Jul 22.doi:10.1097/MD.0000000000029574

[5] Heiman E, Gencarelli P Jr,Tang A, Yingling JM, Liporace FA, Yoon RS. Fragility Fractures of thePelvis and Sacrum: Current Trends in Literature. Hip Pelvis.2022;34(2):69-78. doi:10.5371/hp.2022.34.2.69

[6] Gökgöz MB, AlemdaroğluB, Özmeriç A, İltarS, Erbay FK, Demir T. The Effect of Lateralization of a Pelvic BrimPlate on the Fixation of an Anterior Column Fracture: A BiomechanicalAnalysis. Cureus. 2022;14(4):e24158. Published 2022 Apr 15.doi:10.7759/cureus.24158

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