据统计,髋部骨折的恢复并不理想,幸存患者骨折6个月后仅60%能恢复基本行走功能;仅50%能恢复基本的日常生活;超过20%的患者无法行走!如何提高最终疗效,降低死亡率,是骨科医生需要重视的!今天早读就为大家带来股骨转子骨折七大热点问题探讨,值得大家学习参考! 一 术前死亡率的预测
常规化验----术后死亡率 Meta分析 15篇文献,纳入分析的化验指标包括血色素(Hb)、淋巴细胞总数(TLC)、白蛋白(Alb)、肌酐(Cr)和甲状旁腺激素(PTH)。 Meta分析的结果显示,与老年髋部骨折患者的术后死亡率有显著关联性的生化指标包括 1、低Hb(<6.21 mmol/L-8.07 mmol/L); 2、低TLC(<1.0x109 L-1 -1.5x109 L-1); 3、低Alb(<34 g/L-35 g/L)、 4、低Alb/低TLC 5、低Alb/高TLC 6、高Cr(>100 µmol/L-176.8 µmol=L); 7、高PTH(>6.5 pmol/L-6.8 pmol/L)。 二 稳定性与内固定选择 稳定的骨折是指:后内侧皮质仅在一个平面发生骨折(两部分),且在复位后能够抵抗压应力而不发生再次移位。 不稳定骨折是指:后内侧大的骨折块,外侧壁不完整、多个骨折块或者反转子间骨折,尽管经过复位和固定,骨折依然不稳定且会由于轴向负荷而产生塌陷。 内固定选择问题 考虑因素:医生操作技术熟练程度,原始骨折类型,骨折粉碎程度以及骨质疏松严重程度去综合分析:
注意:股骨外侧壁不完整禁用髋螺钉(DHS)
Palm等对214例转子间骨折用4孔135°的DHS进行治疗,外侧壁完整者168例仅3%(5)术后6月内进行再次手术,而46例伴外侧壁骨折者22%(10)进行了再次手术(p<0.001) Palm认为:术前或术中外侧壁骨折者应用DHS是不恰当的,且转子间骨折的分类以及内固定的选择都应该考虑外侧壁的完整性 股骨转子间骨折采用PCCP固定相比DHS可明显减少继发性外侧壁骨折的发生率,对不稳定性骨折两者的差异(30%,2%)更明显 现有的循证医学证据表明:对于稳定的转子间骨折,钉板系统(DHS)和髓内钉都可取得良好的效果,并没有显著差异,但DHS的并发症更少;而对于不稳定骨折,髓内钉则更有优势。 还有作者认为锁定DHS钢板和95°DCS可进行轴向加压,修复外侧壁的部分稳定性,但对于更复杂的转子间骨折结果并不确切,因此Haidukewych仍不主张应用 目前比较统一的意见:对于外侧壁不完整的骨折,髓内钉优于DHS 三 术中复位
复位方法
撬拨复位 钳夹复位 压顶复位 联合使用 四 进针点问题 近段股骨干骨折从大转子尖进针的髓内钉比梨状窝进针者损伤臀上皮神经及髋周肌肉的风险更小,功能结果更好。故转子尖进针的髓内钉更可取 经大转子的髓内钉进针点 以PFNA为例,标准的进针点正位位于大转子顶点,侧位位于大转子前1/3。 但是受患者软组织(肥胖者更甚)和手术铺巾影响,扩髓钻的插入、扩髓以及髓内钉插入等操作都会使大转子顶点的开口逐渐扩大并外移。 因此,为了对抗这种变化,进针点应更偏内侧一些。否则容易导致近折端内翻和股骨头内拉力螺钉位置偏高。 调整进针点位置 csae 1 Case 2 五 髓内钉长度问题
Male 62y 六 锁定钢板应用问题
JOT报道了一组7例髋部骨折LCP治疗失败的患者,发现虽然LCP治疗髋部骨折生物力学上并没有明显劣势,但即使经验丰富的医师,临床失败率也很高 锁定钢板的适应证
术后X线 术后1月 术后5月 术后7月 七 拉力螺钉位置问题 传统观点认为:拉力螺钉头应位于股骨头、颈的下部,并适当偏后,这样螺钉的把持力更强 但是现在认为拉力螺钉头的理想位置在正侧位上均应位于股骨头、颈的中央,尖端应置于软骨下骨10mm以内 1995年,耶鲁大学的Baumgaertner等提出了尖顶距(Tip-Apex Distance,TAD)的概念。 通过标准正侧位片上螺钉尖与股骨头中轴线顶点之间的距离来评价拉力螺钉的位置 TAD的测量 TAD的意义
现在认为拉力螺钉的理想位置在正侧位上均应位于股骨头、颈的中央,尖端应置于软骨下骨10mm以内 安全区域 当拉力螺钉的中心没有位于头-颈交界线的“安全区”时(图4),固定失败率可由4.8%升高至34.4%(p=0.001); 拉力螺钉的尖端与Apex线距离(图4)如在11mm以内时固定失败率为5.5%,而当超过11mm时失败率则为18.6%(p=0.004); |
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