早读丨注意！股骨转子间骨折十大陷阱，你中招过吗?

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股骨转子间骨折是最常见的髋部骨折类型之一，多发生于伴有骨质疏松的老年患者，常因老年人不慎摔倒引发的低能量损伤所致，且以不稳定型骨折居多，临床诊疗较为复杂，并发症及死亡率均较高。随着社会人口老龄化加剧，股骨转子间骨折的发生率有逐年增长的趋势，转子间骨折治疗的需求及患者对生活质量的高要求已成为骨科医生所面临的一项挑战和难题。今天早读为大家带来股骨转子间骨折治疗时需多加注意的要点，值得大家学习参考！

一

十大陷阱

• 影像学检查不全

• 骨质疏松

• 骨折分类

• 外侧壁骨折

• 内固定选择错误

• 不满意位置下固定

• 违反TAD原则

• 进钉点错误

• 忽视隐性出血

• 忽视VTE

二

影像检查

• 正位片。

• 侧位片：易出现拍片模糊状况。

• CT：对于一些复杂的骨折建议行CT检查，如A2.3型粉碎性骨折，可能出现外侧壁骨折，A3型粗隆下骨折。

• 简单的A1型、A2.1型骨折在临床中最常见，易判断，可不做CT。

• 如果检查的不全面或判断不好会对骨折的类型造成误判，那么选择类固定或治疗方式时也会出现错误，导致手术中出现准备的器械不全或手术失败等问题。

• 判断骨折类型，设计手术方案，准备可能会用到的复位器械，和可能用到的内固定器械，与影像学检查密不可分。

• CT的诊断价值：侧位片没有太大问题，做CT发现骨折线很长，短钉长度不够，手术中应使用长钉。使用原则：远端的锁钉距离骨折线至少4cm比较安全。

三

骨质疏松

• 愈合时间延迟。

• 内固定缺乏把持力。

• 易松动及切出。

• 再骨折率增高。

骨质疏松骨折例一

• 跌倒后双髋骨折。一边股骨颈骨折，一边粗隆间骨折。治疗：内固定。

• 结果出现内固定周围骨折，做加长髓内钉。

• 又出现骨折。

• 反思：遇到这种骨质疏松比较严重的病人，考虑最开始就使用全长的髓内钉打到底，杜绝骨折复发的机会。钢板也可以适当加长，覆盖整个胫骨，以防出现再次骨折。

骨质疏松骨折例二

• 22个月不愈合，28个月时髓内钉断掉。

治疗原则：合适的手术技术

• 一次成功

• 微创手术

• 针对骨质疏松的内固定物

• 有助于早期活动

国外新型髓内钉

• 骨水泥增强型髓内钉。

• 通过髓内钉里打骨水泥来增强髓内钉的把持力，达到防止骨质疏松骨折中钉子松动、切出的效果。

骨质疏松骨折的药物治疗

• 基础用药

• 补充钙剂：钙剂1500mg/日

• 维生素D：800-1000IU/日或α-D3 500IU/日

• 特殊用药

• 鲑鱼降钙素：50-100IU/日，im，4周，鼻喷，1喷/隔日，3个月。

• 二磷酸盐：口服阿伦磷酸钠70mg一周一次，或静脉唑来磷酸5mg一年一次。

• 特立帕肽PTH（1-84）：皮下，100μg/日，SC18个月。

四

骨折类型的判断

• AO分类：过于刻板思考会造成误判，各种类型的骨折内都有不稳定、不好复位的情况。下图为例。

• 复位工具应准备齐全。
  

五

外侧壁 Lateral Wall

• 内固定失败最重要的影响因素。

• 外侧壁骨折时多伴内侧壁骨折，因此重建外侧壁的稳定性是非常重要的。

• 外侧壁骨折后内固定失败的风险会增加8倍。

六

内固定物的选择

要根据骨折的类型来选择内固定，没有一种内固定是万能的。

• A1：DHS/髓内钉，19%。

• A2：髓内钉/DHS，46%。

• A3/转子下：14%/21%。

• 外侧壁完整：髓内钉，20%。

• 外侧壁粉碎：锁定板，15%。

内固定选择不恰当，没有重建外侧壁的病例。

• 首次术后。固定没有问题，髓内钉的位置也没有问题，但是外侧壁有很大缺损，没有固定住。

• 一年后髓内钉断掉。

• 经验：内固定方式正确，手术技术没有问题，但是理念错误，没有重建外侧壁。

重视内侧壁骨折的成功病例

有时医生的理念正确，手术方法正确，内固定物选择也正确，但骨折复位依然失败，则应归结到内固定的设计不合理问题。

• 螺钉太细，钢板太薄，应力不集中，复位失败。

锁定板适应征

七

进钉点偏外

• 避免医源性外侧壁骨折/缺损。

• 解决方法：把钻杆推回原位，防止扩大外侧壁。

八

骨折复位不良

股骨近端骨折复位标准

• 优：正侧位均为解剖复位。

• 良：正侧位皮质之间的距离均小于一个皮质的厚度。

• 可：正位或侧位皮质之间的距离小于一个皮质的厚度。

• 差：无论正位侧位，皮质的距离都大于一个皮质的厚度。40%需要翻修！

翻修病例

• 术前。

• 术后。

• 翻修后。

复位质量

• 阴性支撑：近端的皮质卡到髓腔里，容易造成内翻。

• 解剖复位：皮质和皮质之间有支撑，应力不会完全承重在钉子上，而是传导到骨上。

• 阳性支撑：近端内侧的皮质在远端皮质的外面，没有卡到髓腔里，可防止内翻畸形。

粗隆间骨折复位过程

• 阴性支撑，内翻，近端骨皮质在髓腔里。

• 通过调整旋转、加大牵引不断调整。

• 还是不满意。

• 最后达到比较满意的结果，不再内翻后，再打钉。

没有纠正阴性支撑的病例：阴性支撑，8个月时塌陷，钉子退出，骨折不愈合。

病例

九

内固定位置错误

尖顶距差（TAD）

• TAD：可以预测切出率。

• TAD<25mm：失败的可能性小。

• TAD>25mm，失败的可能性大。

DHS髋螺钉位于股骨颈中央

正确示范

错误示范

主钉深度

• 打得太深钉子会缺乏骨性的支撑，容易失败。

错误示范

损伤动脉

十

粗隆部骨折隐形出血

扩髓后髓腔会出现出血，软组织也会出现出血，因此髓内钉总出血量大于DHS。

病例：病人术前心肌缺血，做完髓内钉手术后，血色素由100g/L降至60g/L，很快发作心肌梗塞。

无论何时都不能掉以轻心，术前术后都要复查血色素。

十一

静脉血栓栓塞VTE(venous thromboembolism)

• 在西方国家是仅次于缺血性心脏病和卒中的第3位血管疾病。

ACCP7统计数据显示：

• 接近10%的院内死亡由肺动脉栓塞（PE）所致。

• VTE患者住院期间死亡率为12%，1年内死亡率为29%-34%。

• 每1000个大手术中，可能会出现100个深静脉血栓（DVT），10个肺动脉栓塞，1个死亡。

骨折类型与下肢静脉血栓形成关系

• 髋部骨折造成下肢静脉血栓最多。

血栓形成的机理

预防后发生DVT的患者中骨折类型所占比例

• 髋部骨折占53.9%

• 股骨干骨折占34.2%

• 膝关节周围骨折占6.6%

• 胫腓骨骨折占5.3%

VTE预防常规

• 40岁以上，下肢骨折患者，抗凝治疗应于住院后立即开始，术前12小时停用。术后6小时继续应用，至术后10~35天。术前及出院前常规行双下肢静脉彩超检查。

• 低分子肝素：体重≤60kg的使用4000单位，体重>60kg的使用6000单位，皮下注射。预防应用为每日一次，治疗应用为每12小时一次。

• 利伐沙班：出院带药时根据患者需要决定。10mg/片，5片/盒，每日一次。一般带2~4盒。注意：须签署自费药物使用同意书！

ps：本文为周方教授【粗隆部骨折实战技术精品课】中的一课时整理而成，开通好医术会员，可观看完整版视频课程！

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