股骨粗隆间骨折PFNA内固定的4大关键

股骨粗隆间骨折，是老年人常见的骨折。随着社会的老龄化，人均寿命的延长，骨质疏松人数的增加，老年人发生股骨粗隆间骨折的概率呈上升趋势。粗隆间骨折的治疗面临巨大挑战，存在的最主要问题是出血量大、死亡率高、内固定失效、畸形愈合。

一个股骨粗隆间骨折成功固定必须要注意的几个问题：

• 熟悉股骨近端的生物力学特性
• 正确分型
• 选择合适的内固定器械
• 精确的操作

一、生物力学

股骨矩与股骨上段的三系骨小梁系统（1.压力性骨小梁；2.张力性骨小梁；3.转子间骨小梁）构成了一个合理的负重系统。股骨上段的载荷，均匀地分布到股骨上段的骨皮质上。

股骨粗隆间骨折后生物力学问题

• 内侧支撑的缺失
• 张力带的缺失
• 短缩
• 内翻移位

二、股骨粗隆间骨折的分型

粗隆间骨折的分型方法很多，但目前最常用的两种分型方式为Evans分型和AO分型。

Evans分型：

Ⅰ型：单纯转子间骨折，骨折线由外上斜向内下

Ⅱ型：移位，合并小转子撕脱骨折，但股骨距完整

Ⅲ型：合并大转子骨折，骨折累计股骨距，有移位，常伴有转子间后部骨折

Ⅳ型：合并小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的爆裂骨折

Ⅴ型：Ⅲ型+Ⅳ型

R型：为反转子间骨折，骨折线由内上斜向外下，可伴有小转子骨折，股骨距破坏。

AO分型：

既强调转子间骨折后内侧皮质的粉碎程度，同时也强调骨折是否累及外侧皮质的重要性。AO将转子间骨折归为股骨近端骨折中的31-A类型，分为A1， A2， A3三种类型，每型中根据骨折形态又分为3个亚型。

A1型骨折：简单的两部分骨折，骨折线从大转子到远端内侧皮质，内侧皮质只在一处断开。

• A1.1型骨折表现为内侧皮质骨折恰位于小转子上。

• A1.2型骨折表现为内侧皮质骨折有嵌插。

• A1.3型骨折表现为骨折线延伸至小转子下，特点是小转子与近端骨折连为一体，受髂腰肌的牵拉近端骨块容易发生旋转移位。

A2型骨折：经转子的多块骨折，内侧皮质至少两处断开。根据骨折块的数目和后侧粉碎的程度进一步分型。

• A2.1为转子间有一个中间骨折块。

• A2.2为转子间有多个中间骨折块。

• A2.3为骨折延伸超过小转子下1cm。

A3型骨折：骨折线向小转子下延伸或反斜型骨折，又称为逆转子间骨折。A3骨折难以复位和固定。

• A3.1 为斜形骨折。

• A3.2为横行骨折。

• A3.3为粉碎型骨折。

根据AO分类，转子间骨折的不稳定性主要表现在股骨近端的后内侧皮质粉碎、骨折线延伸至转子下、以及逆转子骨折。因此，Al.1 A1.2 A1.3 A2.1为稳定型骨折；A2.2 A2.3 A3.1 A3.2 A3.3均为不稳型骨折。

三、PFNA

PFNA适用于各型股骨转子间骨折，设计更符合解剖学和生物力学，6°外展设计便于操作，螺旋刀片单片设计，直接击入，抗旋转能力和抗切出能力强，成角稳定性高，通过打入填压松质骨，提高刀片的锚合力，适用于骨质疏松患者；螺旋刀片单片置入简单快捷，通过自动锁定防止刀片及股骨头旋转。    

PFNA适应症：

各种类型股骨粗隆间骨折；股骨粗隆下骨折；股骨颈基底部骨折；股骨颈骨折合并股骨干骨折；股骨粗隆间骨折合并股骨干骨折。

PFNA特点：

1.主钉设计符合股骨解剖，与之最佳匹配。

2.6°外展角便于自大转子间置入，操作方便，对股骨头血运影响小。

3.空心主钉置入方便。

4.主钉远端有一定弹性便于置入并有效避免应力集中。

5.主钉有不同长度（标准型240ｍｍ，短型200ｍｍ，加长型300－420ｍｍ）适应症扩展；6.螺旋刀片设计，抗旋转能力和抗切出能力强，成角稳定性高，刀片具有宽大的表面积和逐渐增大的内芯直径（4.5－9ｍｍ）通过打入填压松质骨，提高刀片的锚合力。

7.适用于骨质疏松患者。

8.螺旋刀片单片置入简单快捷，通过自动锁定防止刀片及股骨头旋转。

9.骨折复位后获得初始稳定，可以早期活动，减少并发症。

PFNA 规格

1. 主针直径9.5、10、11、12，主针长度170、200、 240。

2. 螺旋刀片直径10.4， 螺旋刀片长度70-120 （手术常用规格85-105）。

3. 锁钉直径4.8，锁钉长度25-80(常用规格35）。

骨今中外

四、手术步骤

1.硬膜外麻醉或者腰硬联合麻醉或者全麻。

2.患者仰卧位置于骨科牵引床上，健侧肢体外展，患侧内收10－15°。

牵引床及体位

3.牵引复位，必要时器械辅助复位或者切开复位，透视确认位置；牵引过度导针骨盆旋转，正确的牵引方法是内收位水平牵引，然后下肢内旋复位。

4.在大转子顶部近端5-8cm处做一长约5cm的切口，在臀中肌筋膜上做一平行切口，沿肌纤维方向分开臀中肌，暴露大转子尖。

可以直接开口，也可以先在入钉点做小的定位孔，然后直接打入导针。

5.进针点：正位在大转子顶点，侧位在前中1/3交界处；进针方向：向内向前。

6.置入导针透视确认。

7.打开股骨皮质依次扩髓腔，远端扩髓至相应直径（比所用直径粗1mm）近端扩至17mm；

入钉口有骨折时，扩髓时在外侧推顶股骨近端

  

8.置入主钉时，用瞄准器徒手插入，避免暴力锤击，防止骨折移位。

旋紧斜孔保护套使其远端顶住骨皮质以增强保护套筒在操作当中的稳定性。

9.置入近端螺旋刀片：股骨颈内打入导针，透视确认位置（位置在股骨颈中点偏下远端到关节面下5－10mm），安装螺旋刀片。

如何放在髋内翻  

透视确认 

锁住股骨颈螺钉

注意事项

• 先复位后置钉。
• 髓内钉不可暴力锤击。
• 进入困难时透视,每步都要透视确认。 
• 螺旋刀片位于股骨颈中央靠下即可，无需紧靠股骨距，以防打入困难及骨折移位。
• 螺旋刀片长度适中不宜过长，骨折端可能有间隙及术后刀片可能向内移位。
• 打入时注意深度，防止外侧皮质打穿。

PFNA常见问题

01

Q：为了便于插入髓内钉，常使下肢处于内收位，这样是否会导致复位后的骨折块移位？有何好的建议？

A：根据经验患肢处于内收10～15度内旋10度的情况下80%的肢体复位是满意的，如果复位不满意，还是应该切开复位，复位的工作一定要在髓内钉放置之前完成。

02

Q：在骨折闭合复位不满意必须切开复位的时候，是否给予植骨？对于内侧（小转子）游离骨折块是否复位？

A：使用PFNA基本不考虑植骨，当然如果是扩髓或扩孔后的自体骨质可考虑放回。小转子游离骨块如果较小就不考虑复位，如果骨折块大，迁延到骨干，需要考虑复位。

03

Q：临床使用PFNA近端螺旋刀片时发现，刀片尾端突出较多？

A：可以考虑以下原因：螺旋刀片的套筒必须紧贴外侧骨皮质；必须正确测深。在锁定螺旋刀片时需要放松骨折牵引床，即锁定时肢体需要处于相对放松的状态避免造成骨折间隙过大，导致术后短缩螺旋刀片突出。

04

Q：PFNA的抗切割及抗旋转显然较Gamma钉、PFN、DHS等强，但是为何没有骨折断端加压作用？

A：使用PFNA时，骨折断端加压是通过术后早期自主无痛活动来达到动力加压的。

05

Q：大粗隆粉碎性骨折，入钉钻孔易移位，怎样解决？

A：比较困难的情况，需要依靠经验来控制入钉点及方向。

06

Q：术后骨折区渗血较多是否主张局部置明胶海绵？

A：PFNA操作过程中出血不多，对于骨折断端出血一般不需要做特殊处理，等待出血到一定程度会自动形成压力平衡，自动止血。

07

Q：如果觉得PFNA螺旋刀片放置位置不理想，可否取出再放？

A：原则上是不可以的，放置螺旋刀片的时候对骨质还是有一点影响，而且在打入螺旋刀片之前就应该依靠导针明确了刀片的位置和长度，不应该出现问题。但临床上也出现过两例，由于术后螺旋刀片尾端突出过多，只得更换刀片打入，也取得满意效果。

08

Q：DHS、PFN、PFNA的切出（cut-out）对股骨头骨质疏松患者的主要表现是什么？

A：导致内植物在股骨头内切割的情况多数都是先发生了扭转，然后就发生了cut-out。

09

Q：内植物放置的位置对切割的影响大呢？还是DHS、PFNA的设计对切割的影响大？

A：两者都有影响，但相对来说内植物放置的正确位置影响更大。

10

Q：如何保护臀中肌？

A：如果是P3型以及G3型骨折或者G4P3，由于术后多发股骨头股骨颈短缩，导致肢体短缩，导致肌肉相对长度过长，无法很好固定骨盆，导致特殊行走步态，所以多考虑直接全髋置换。除非是很年轻的患者可以考虑用髓内钉治疗。在术中，要注意保护肌肉，一刀进入，后用止血钳一次插入撑开，然后退出，基本就可以暴露入钉点了。

11

Q：螺旋刀片打入过程中是否遇到过将股骨颈打爆的情况？

A：从来没有，而且估计也不会有，尤其在老年患者中由于骨质疏松情况比较严重，股骨颈内比较空，也不会出现这个情况。

12

Q：如果术后早期完全负重，PFN和PFNA会否出现断钉的情况？

A：很少发现，目前根据我们医院的经验只有一次断主钉，3～4次内植物出现问题。断主钉的病例事后分析也是由于钻孔时钻头损伤了近端和远端交锁孔导致两个位置同时断裂，目前（2007-2）本院平均每天至少一例PFNA周末或天气恶劣的时候一天要3～4例。

13

Q：如果术后不要太积极负重锻炼，是否可以避免内植物的失败？

A：首先股骨近端骨折多为老年患者，很难控制负重的程度，其次根据活体实验表明，即便是坐着或简单活动股骨近端都受了近2-3倍体重的力，所以基本不存在部分负重的情况。再次，根据生物力学实验表明，PFNA螺旋刀片的强度远高于日常活动的需要，所以是安全的。

14

Q：如何处理DHS等内植物切出的病例？除了换关节还有别的办法么？

A：有尝试使用PFNA治疗DHS切出的病例，还是要看具体的骨折情况，如果内侧骨折严重的，可能不行。

15

Q：术中操作对导针有什么要求？

A：螺旋刀片的导针必须要位于近端交锁孔的正中间，否则在钻头扩孔时会钻到孔壁上或者把钻头钻断，导针必须正直，否则钻头钻入时会将导针钻断或者卡住，那将非常危险和麻烦！主钉导针至少打入15cm以上，明确进入方向和角度都是正确的。

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Q：是否在一发现有切出的情况后就采取补救措施？

A：如果发现内植物出现扭转的情况可能会发生切出的情况下，根据不同的术后时间做出判断，如果术后时间较长（4～6周）可以考虑等等看看情况。

17

Q：在PFN取出时，常会考虑植骨，在取出PFNA时是否考虑植骨？

A：在欧洲，由于老年患者是不取出内植物的，而只有年轻患者取出。欧洲年轻患者骨骼相对亚洲人群要大，所以从来不考虑植骨，也从来没出现过问题。

18

Q：对于骨质疏松的患者，有什么特别处理的方法么？

A：在德国，每个老年患者骨折就医都会测量骨密度，如果骨质疏松到一定程度需要接受一个固定的治疗，以VD和补钙为主，要求患者居住生活环境中地面没有过多障碍物如地毯等，佩带髋部支具。