 患者情况 ：患者 Hexiren，男性，86岁。因为“摔倒致伤右侧髋部后疼痛、畸形1天”入院。患者不慎摔倒致右侧髋部剧烈疼痛，无法站立，右侧髋关节活动受限，到当地医院行X线检查提示：右侧股骨转子间粉碎性骨折。之后转入我院治疗。患者既往有高血压病史5年，未规律服药治疗，血压控制不佳。有双膝骨性关节炎病史10年，口服药物控制病情。。 入院诊断：右侧转子间粉碎性骨折（JENSEN-EVANS III型；AO分型：31 A2.3型） 治疗方案：手术牵引复位内固定，抗骨质疏松治疗。 手术前X线片及CT检查情况：
手术过程： 将患者置于手术手术牵引床上，牵引复位：
（轻微的牵引复位后骨折无法复位，股骨头颈骨块明显移位，无法通过牵引复位。）
（股骨颈侧位透视同样骨折分离明显。）
（调整牵引和下肢角度，仍然不能将骨折复位。） 消毒，铺无菌巾单，准备橇拨复位：
（正位和侧位观察骨折复位在基本稳定的范围内，接受这样的复位。）
（经皮克氏针临时固定复位后的骨折。）
（侧位透视见股骨头颈骨块向后下沉，无法砥着股骨干前方皮质，即为负性对位。决定切开复位。）
（小切口辅助复位，侧位透视见股骨头颈骨块皮质明显位于股骨干皮质前方，达到了正性复位的要求。） 确立进钉点： 植入导针时触摸到大粗隆完全移位，导针可直接插入髓腔。为能把股骨颈部位的骨质磨锉到，将大粗隆用鼠齿钳钳夹，希望能够部分复位大粗隆。
髓内钉植入：
（插入主钉，调整主钉的深度：在正位上确定主钉植入的深度，达到最为满意的角度）
（将透视C-arm转为侧位，调整高度和角度，透视标准的股骨颈侧位。）
（正位透视见螺纹导针位置不佳，导针位于股骨颈中上部，需要调整。） 调整螺纹导针位置：
（将主钉进一步插入，同时在植入导针的时候，将主钉的瞄准架固定。）
（侧位观察螺纹导针位于股骨颈正中，前倾角良好。）
（透视正位，螺纹导针位于股骨颈中部，位置良好。）
（为防止植入螺旋刀片的时候股骨头颈骨块移位，经主钉前方植入一枚斯氏针维持骨折复位。）
（转为正位，再次观察主钉的深度和导针位置，确定螺旋刀片的长度。植入螺旋刀片。）
（侧位见螺旋刀片位置良好。）
（拔出克氏针后，将螺旋刀片加压后透视情况。）
（手术结束后行多个角度观察，了解前方、内侧和后侧皮质的对位情况。） 手术后复查的X线拍片：
手术后思考： 1.这一例股骨转子间骨折的患者复位是比较费劲的。如果通过经皮橇拨复位后，就接受了股骨头颈骨块位于股骨干皮质的后侧，前侧的皮质支撑的就丢失，那就形成横向不稳定。 2.手术中果断的切开小切口复位，将下沉的股骨头颈骨块翘起复位，使用克氏针临时复位，是手术中的关键步骤。由于前方皮质形成支撑，提供了前方的初始稳定性。 3.手术过程中，第一次透视时确定主钉进入深度合适，但打入导针后发现螺纹导针位置偏上，可能是主钉有退出的嫌疑，所以调整的过程中特别注意了维持主钉的位置。 4.因为担心螺旋刀片植入的过程中骨折移位，采取了一个临时的措施，使用3.5毫米的克氏针经主钉前方临时固定，维持骨折复位，直到螺旋刀片植入。在螺旋刀片拧紧前，拔出克氏针，拧紧螺旋刀片。 刻骨甘露 申国庆医生 出品 微信号： guke20080102 |
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