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今天内容非常丰富 而且是不容错过的 股骨转子间特殊类型骨折 倒一杯茶 细细看 热点7 特殊类型骨折
接下来跟大家谈一谈，我们在临床上能碰到的一些特殊类型的骨折。 这种特殊类型的骨折，往往会伴有很多治疗上的陷阱。
7.1难复性转子间骨折
第一个就是难复性的转子间的骨折。
刚才我们谈到，按照牵引床，简单的这种复位的方法，大约90%，至少80%以上的病人，我们是可以获得很好的复位的。 大约有10%到15%的病人，这种转子间的骨折，通过上述这种闭合，在牵引床上复位的效果是不好的。
像这种情况，那么AO分型，30-A1.3型的这种骨折，实际上就是复位非常困难的这种难复性的骨折。 近端的骨折块移位，这种移位是个立体的，也可能是个矢状面，冠状面或者全方位的移动，可能会有旋转。 非常不幸的是，这种近端的骨折块，或锁在股骨近端的下方，而且可能有髂腰肌或者局部的肌肉嵌插在这里边，我们叫锁定的这种埋伏性的转子间骨折。
A1-3型更是一个陷阱，看起来简单的这种骨折，但实际上它的骨折线是在小粗隆以下，那么近端的骨折块，受髂腰肌的牵引，向上，向内翻转。而且不因为我们上牵引床牵引而复位。
这样的情况下，有的时候必须要采取一些辅助的特殊的措施，像这种近端控制棒，或者是小切开，解锁以后才能够复位。
像这种，我们看起来正位片，看起来复位很好，也非常满意。 但是如果你要照个侧位片，尤其这种标准位的侧位片，我们就可以看到，它矢状位以后不稳。或者是近端向下，或者是近端向上，有一个成角。
那么处理起来相对比较简单。
也就是我们用一个前侧钉棒，或者是后侧抬起，就完全可以纠正这种矢状位的这种移位。 这是一种特殊类型的，近端非常粉碎。我们可以看到，大粗隆顶点已经粉碎了，外侧壁也丧失了，内侧壁也丧失了。
在这种情况下，我们在牵引床上牵引复位，但是，无论我们怎么牵，加大牵引的力度，整个近端的骨块没有任何改变。也就是肌肉和夹板的这种，肌肉夹板或者韧带的牵张作用已经丧失了，它不因为我们牵引，而改变近端骨块的形状。
那么在这种情况下，我们首先用一块钢板来桥接，或者重建外侧壁。重建外侧壁以后，重新在牵引床上再牵引。这个时候就跟整个牵引复位就取到了很好的效果。这时候我们再加了个髓内钉来固定。
7.2涉及到外侧壁的转子间骨折
第二个特殊类型的骨折，是涉及到外侧壁损伤的转子间骨折。
那么实际上有一个经典的话语，就叫没有外侧壁就没有DHS。
也就是说对于外侧壁损伤的这种转子间的骨折，传统的DHS固定方式，效果是不好的。
那么今年来，对于股骨转子间骨折，合并外侧壁损伤的治疗，也存在很多争议，也有很多热点的文章。 在研究这些问题，那外侧壁到底什么样的定义？
实际上股骨转子间外侧壁，在解剖学上并没有一个非常明确的定义。临床上我们常用的外侧壁定义，实际上就是我们进钉点，包括拉力钉进针点这个部位，都算外侧壁。 也正因为如此，实际上逆粗隆间的骨折，也算外侧壁损伤的一种类型。
那么临床文献上有一个粗略的估算的方法，就是在股骨颈的两条切线，在股骨外侧皮质的交接的部分，距离就是一个外侧壁的概念。 实际上这也是个狭义的外侧壁。 广义的外侧壁像我刚才谈到的，大粗隆包括整个这个拉力钉，入钉点局部地区，都应该属于外侧壁。
那么对于粗隆间骨折，外侧壁的厚度，实际上也有非常大的关系。 像这种外侧壁的厚度就是从，股骨大粗隆无名结节向下三个公分，然后沿着股骨颈的轴线的方向，画一条直线。这种直线和骨折线垂直交叉的这一点，这两点之间的距离，就是外侧壁的厚度。 这种距离外侧壁越薄，它术中造成隐形骨折，或者是造成外侧壁损伤的机会也越大，所以现在有人把薄壁，就外侧壁很薄的这种转子间的骨折，也等同于外侧壁损伤。 外侧壁的损伤很显然，DHS已经被否定了，它的作用是不好的。 那么髓内固定可不可行？ 实际上髓内固定可以重建外侧壁。
像这个图所示，可以进一步阻止股骨近端向外侧滑移，很显然髓内固定，对于外侧壁损伤的转子间骨折，它的生物力学优势远远要强于髓外固定。 那么对于这种外侧壁损伤，或者髓内固定它的牢固程度，有一个预测因素。文献有这样报道的。
如果我们把TAD评分，也就是说拉力钉的位置，大结节的部位，和外侧壁损伤的一个程度，作为一个三点固定的分析。 那当三点都好的时候，也就是说，我们进针点是好的，完整的；外侧壁是完整的； 而且我们在做手术的过程中，TAD的评分也就是尖顶的距离是好的。 这三点都非常完美。 它是一个稳定的，它的失败的比例可以小于1%。 三点固定中，外侧壁是最重要的指标。 三点固定中，只有第一点，是我们医源性能够控制的；其他第二点和第三点都是受伤它本身造成的。 就是病人受伤的机制和受伤的骨折类型，就决定了第二点和第三点。 到底有没有损害？ 所有有很多这样的病人，第二点和第三点，也就是外侧壁有损伤，大粗隆入钉点也有损伤，那么我们唯一能做的就是第一点，就是尖顶距。 如果我们尖顶距也做不好，那整个三个预测因素我们全部都丧失了，所以它是非常不稳定的。
像这种，外侧壁有损伤，进针点大粗隆有粉碎的骨折。 像这种如果主钉就沿着过去办法去插入，那么造成的后果是什么？ 还是内翻。 整个局部都是缺失的。 那么内翻带来的问题是什么？ 也就是尖顶距肯定是不好的。 因为它不在一个正常的一个位置上。那如果外侧壁再有损伤，1、2、3点全部都丧失了，这个病例是不稳定的。 所以大家在平时的工作中，做手术一定要注意，不稳定型的外侧壁所带来的后果，实际上就是内植物的失效。 那么经常会有这种切出，或者内翻畸形的发生。
像这种病例，很明显外侧壁有损伤。 外侧壁损伤以后，如果按照常规的做法没有注意，那么整个主钉包括拉力钉，在整个体内的位置都是不好的。 经常犯的错误就是内翻畸形。 所以带来的后果，要么主钉折断，随着它走，要么就是切出。所以内植物或者是固定失败，常常就有发生。 外侧壁损伤还有带来一个不好。
这是一篇文献，报道了一批病例。 其中有八例，我们可以看到，头颈钉或者是拉力钉，向盆腔内移位。 这是什么原因造成的？ 这就是外侧壁损伤以后，外侧缺乏对拉力钉的把持。所有这些病例都会有外侧壁和大粗隆局部这种骨折，或者损伤。 所以外侧壁损伤，带来的问题是非常多的。
即便我们选择了生物力学固定疗效非常好的髓内固定，依然会带来很多这种问题。 那么怎么来做呢？
像这个病例也是，这是国外的专家来华讲学展示的一个病例。 那么，大粗隆进针点已经不好了粉碎了，外侧壁显然损伤也非常严重，采取的策略是闭合复位。 第一个，一定要精确的复位，越解剖复位越好，或者接近解剖复位，恢复它的颈干角，缩短骨折断端的间隙，还有纠正旋转力线。 正侧位标准方向看，你看都可以，满足了我们复位非常良好的标准。 整个断端的间隙，包括内外侧皮质的接触都好了。 在这种情况下我们开口，开口有意识的要内移，避开损伤的外侧壁和大粗隆结节。 内移以后，然后进行扩髓。
侧位片， 正位片， 扩髓， 向内避开损伤的外侧壁，有意向内。 最后，选了一个长钉。
我们可以看到，整个钉子在体内的位置，头颈钉的位置，包括颈干角，整个这个角度，复位的机制都是非常好的。 同时选择了一个近端加强的固定 我们看选择了Intertan，也就是说在我们复位，固定复位所有这些同时，内植物也是非常重要的。 每一个厂家都给我们提供他们的核心产品内植物。 但是每一种内植物，刚才谈到，都有它核心的理念和核心的技术，都有它最适合的病人人群。 不是每一种内植物，针对所有的病人都适合。 像这种，我觉得选择就非常好。它已经损害了外侧壁，骨折断端已经损害了，小粗隆以下，累及了实际上整个股骨近端。 那么外侧壁有损伤，头颈钉进针点也不好，所以选择一个加长的髓内钉增强它的固定。 近端选择个双钉绞锁系统，这是Intertan最强的一个近端固定的系统。 所以说，加长了髓内钉，增强了近端的固定，维护了它的复位，近端有意识的偏移。所有这些都做到了，所以最后他取得了成功。很多细节他都考虑到了。
那对于这种外侧壁的损伤，新型的解剖钢板的设计，是不是提供了一些新的选择？
实际上有少部分的文献和作者，在探讨这个问题。
这是一个我们个人的病例。 这是一个高能量损伤，是一个近端非常粉碎的。骨折线你看已经接近股骨颈，内外侧壁大粗隆进针点全部都损害了。 用髓内钉行不行？ 用髓内钉可行。 但是髓内钉操作有一定的风险，可能会术中带来一期复位的丢失，也可能内外侧壁都损伤以后，髓内钉可能会造成固定的不稳。
所以这个病例我们选择的是，局部小切开，MIPPO技术。 随着我们切开一个口，但是我们看不到里边的骨折线，就是跟骨折所有连接的软组织这些我们都没有破坏。 在透视下完成整个复位，复位的角度包括螺丝钉固定，都可行。这种偏心的固定，实际上是不应该早期负重的。
这个病人它的依从性非常好，所以术后很长一段时间，我们没有让他完全负重。直到出现明显的骨痂生成，最后这个病人成功了。 无论是哪一种办法，都有它的可取之处。 外侧壁的损伤，除了DHS这种固定不可取，髓内固定和锁定钢板，都有它应用的价值，各有各的角色。
无论哪种固定方法，你看有一点，复位是最重要的。 无论你做哪一种手术，用哪一种固定器材，复位是一个基础。
复位就像一座大楼的基石，如果你复位好了，都有一切的基础。 如果你复位不好，任何内固定的器材都会发挥它这个作用，所以它在体内的位置也不好。 所以无论你选择哪一种，复位是至关重要的。 大量的这种文献都关注，股骨转子间骨折合并外侧固定的方法。 有的用锁定钢板，有的用髓内固定。 那么无论哪一种，冠状位和矢状位这个解剖复位，强调一个解剖复位是非常重要的。 有的时候骨折特别粉碎，我没有办法做到解剖复位，那么可以做到可接受的复位。 尽量缩短骨断端的距离。
增大骨折断端的间隙， 尤其是回访，各种立即按序列，包括这个颈干角，骨皮质的接触，实际上会增加它的稳定性。 这里它提到一个骨质保护内固定的概念。 什么叫骨质保护内固定？ 当骨折固定的初期，全部的应力可能都会集中在内植物上，那这个时候内植物承担了大部分的作用和应力。当骨折逐渐愈合以后，那么骨质的连续性，就承担了一部分的应力。 随着骨折与转的不断加强，内植物承受的应力会逐渐减弱。 这就是骨质保护内固定。 还有一点，如果你复位好了，断端的骨质有个很好的接触，那么它跟内固定会连城在一体。 我们讲内固定的稳定性，或者说它的强度，是与骨质复位。 骨质是联系在一起的，只有复位好了，骨质有个接触，骨折断端大的接触，才能形成一个稳定的固定。 所以，无论从哪个方面讲，复位都是非常非常重要的，是做好手术或者发挥内固定效果的。第一步，也是最关键的一步。 7.3累及转子下的转子间骨折
还有一种比较特殊类型的股骨转子间的骨折。我们称为累及转子下的转子间的骨折。我们可以把它理解为转子下的骨折累及到粗隆间。 但是我们今天讨论的话题是，粗隆间的骨折，所以我们把它归类为粗隆间的骨折或者转子间的骨折。但是它的骨折线累及了粗隆下。
我们可以看到这个病人，是一个摔伤的60多岁的男性患者，当我们看X光片的时候，我们可以很明确的诊断。 他就是一个简单的一个转子间的骨折，除了我们发现，大粗隆顶点部位有一些粉碎的骨折块，内侧壁或者内侧的解剖，相对还是比较简单的。 但是做了CT以后，我们就很吃惊的发现，他的骨折远远比我们想象的更加复杂。 首先我们看到他的大粗隆顶点是粉碎的，骨折线延续到小粗隆以下，这说明他不是一个简单的骨折。他有一个隐性的骨折线，一直延续到小粗隆以下。 我们把它称为累及转子下的转子间骨折。
那么他这个骨折有什么问题？有什么陷阱呢？
我们采取一个闭合复位的方法，做了一个Intertan。我们知道Intertan是近端最稳定的一个固定方式。 但是术后两个月复查，发现出现了问题。 原来的复位都丢失了，因为它的近端固定是相对非常稳定的。 所以我们可以看到近端的拉力钉或者是近端的头颈钉，连同近端的骨块，还在一个位置上。 但是远端的主钉在髓腔内，或者在它宽大的髓腔内进行晃动、摆动，所以造成近端骨折块的移位，复位丢失，内固定失效。 为什么会出现这种情况？
转子间的骨折，如果用髓内固定，我们强调了三点预测这个原理。 那么一个尖顶距，一个大粗隆顶点入钉点，一个外侧壁。
我们看这个病例，尖顶距，相对是比较好的，大粗隆顶点是不好的，外侧壁看起来似乎还可以。但是从CT上发现是有问题的。 最后会出现这样的结局？ 所以我们认为如果这个病人，当时选择了长钉，我们加强了第四点固定。
所谓的髓内固定，就是一寸长就发挥一寸长的作用。
所以当骨折线累及粗隆下，或者这个病人髓腔特别粗。 这些一些特殊的类型。 那么1、2、3点，只有一点，其他两点都不确定的时候，选择一个长钉固定，加强第四点的固定。我们认为是非常必要的。 对于这种特殊类型的病人，选择长钉。
像这例，累及粗隆下的转子间的骨折。我们也通过CT可以验证，它的骨折线，外侧壁有损伤，骨折线累及到小粗隆以下。 这个病人我们就选择一个闭合复位，加强髓内钉的固定，也顺利愈合了。
所以对这种特殊类型的，1、2、3点我们只能保证一点，在这样固定的时候，我觉得增强第四点的固定，也就是加长髓内钉的固定，是必要的。
这是一个不稳定的一个转子间的骨折，很明显能看到，骨折线已经累及到粗隆下，甚至股骨的近端。那么整个外侧壁包括大结节，或者大粗隆局部的顶点，都是粉碎的。 这是一个非常特殊的，或者非常复杂的一个转子间的一个骨折。 或者我们把它称为粗隆下的骨折。 对这种病人，如果我们按常规这种短钉设计来固定，肯定会失效的。 假设即便我们用这种长钉固定，那我觉得近端的大粗隆进钉点，或者粗隆局部外侧的皮质，可能也会被你崩裂。 在这种情况下髓内钉固定，就达不到很好的效果。
那我们采用的办法是，首先用一块钢板来重建外侧壁。钢板重建外侧壁，就把一个非常粉碎或者非常复杂的一个转子间的骨折，变成了一个相对比较简单的转子下的骨折。 那么这个时候我们再用髓内钉来固定，也就是说钢板加强了局部，近端的稳定性 髓内钉或者是加长的髓内钉，造成了一个弹性的固定的一个标准的一个做法。 一年以后顺利的愈合。
就是对于这种特殊类型，或者近端非常复杂的这种转子间的骨折，有的时候选择辅助小钢板技术，也是可行的。
那么有文献报道，对于这种髓内固定，辅助小钢板，或者外侧的固定，钢板可以放在前侧，可以放在外侧。一般放在外侧更简单一点，它可以增强局部固定的稳定性，加强髓内钉固定的牢固性。 7.4骨质疏松骨折
最后一种特殊类型的骨折，就是老年骨质疏松性的骨折。 这在临床上也是非常常见，也是非常棘手的一个问题。 因为什么？ 骨质疏松以后，骨皮质变得非常薄，像鸡蛋壳一样。 我们无论用什么样的内固定，螺丝钉在骨内的工作距离，是非常短的。 工作距离短，固定的强度就有限，把持不住。 在松质骨里边，因为它整个骨小梁的结构都是松弛的，所以螺丝钉在骨内的把持力，或者说它的锚合力是非常低的。 这个时候带来的问题就是固定的疗效会大打折扣，经常会造成这种脱钉，或者是固定松弛。
像这个图示，术中一期加压，不但没有加压，反倒是近端的螺丝钉出现了局部的松动。 造成什么？造成固定的失效。
也就是说骨质疏松，会严重的影响固定的强度，做了一个内固定的手术。 那么你术后连续的观察，你会发现内植物在骨内，它会有轻微的移动。 随着骨质疏松的程度的增加，这种移动范围也会逐渐的增加。或者带来的问题就是，内植物的失效。
对于这个骨质疏松的病人，术前有个大概简单的判断。 当然骨质疏松有人家诊断的一套标准。
我们从一个创伤骨科临床来讲，我们有个简单的判断，就是小粗隆以下十公分，我们两侧这个皮质的距离，两侧皮质跟整个横径比例。 比例越高，说明皮质越好，它可能就是一块红松，骨质好； 比例越低，骨质越差，它可能就是一块朽木。
那我们知道红松，你怎么定内固定？ 打钉子，都可以把持力很好，都可以起的良好的力学固定效果。 那一块朽木，如果钉子打进去，你可能会带出。 按照上海人的讲法就是钉子打豆腐。
在体内骨内的锚合力几乎就没有，所以没有固定的效果。没有固定的效果，术前对这个的判断，有利于我们对内植物的选择，或者采取一定的解决方案。 怎么来解决？ 同样，复位是第一要素。
越骨质疏松的病人，我们越强调它的复位。 如果每个位置上的片子都可以，骨折块断端有个很好的接触，那么对它的内植物的保护，有一定的作用。 第二个就是强化固定技术，怎么来强化？
就像我们刚才谈的， 第一个，髓内加髓外，髓内钉结合小钢板技术，是一个办法； 第二个问题，要不要植骨？植什么样的骨？ 第三个方法，就是骨水泥强化，打骨水泥； 第四个，就是我们选用固定器材，要选择针对骨质疏松，单独或者特殊设计的内固定器材。 比如说螺旋桨刀片，还有一种也是针对它的器材，螺丝钉。是不是选用锁定螺丝钉？也可能跟我提供一个涂层的，增强它稳定的螺丝钉。 就一种特殊的强化，固定的技术，来抵抗骨质疏松带来的锚合力不足。
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