股骨转子下骨折切开复位钢板螺钉内固定术

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体位和术前准备：同股骨转子间骨折闭合复位动力髋螺钉固定（DHS）部分。

切口体表投影：同股骨转子间骨折闭合复位动力髋螺钉固定部分。

手术入路：同股骨转子间骨折闭合复位动力髋螺钉固定部分。

骨折复位和内固定：

• 骨折复位：直视下用点式复位钳复位骨块，不要过度剥离内侧骨块，不要将大的拉钩置于股骨内侧，也不要使用持骨钳进行内侧骨块复位，以免破坏其血供，增加骨不连的发生率。

• 动力髁螺钉（DCS）内固定：
  

确定股骨颈轴线：用1枚克氏针沿股骨颈下缘，从股骨颈前方插入至股骨头颈交界处，确定股骨颈轴线方向。

确定入针点位置：入针点位于大转子前中1/3交界处，将髁钢板导向器置于大转子外侧，透视下调整导向器位置，使导针指向股骨头下部，此位置即为导针入针点。

导针的放置：钻入导针，注意侧位像上应与第1枚导针平行，导针尖插导关节面下2cm和股骨头的下半部分。

 

• 测深、扩孔、攻丝：将测的实际深度直接减去10mm即为扩孔和攻丝深度。

用DCS三联扩孔器通过导针扩孔、攻丝。

• 拧入动力髁螺钉：限定深度，拧入动力髁螺钉，注意拧入后扳手的T形手柄必须平行于股骨干。

• 在股骨干外侧放置髁钢板，钢板长度根据骨折累及的范围而定，在骨折近端钻孔，置入2枚松质骨拉力螺钉，防止近端骨折块旋转。
  

• 调整股骨干力线，注意不要向后成角。如果是简单骨折可以应用加压装置加压骨折断端；
  

 如果是粉碎性骨折，应用桥接钢板，保证足够的工作长度固定；单侧骨折端至少3枚螺钉固定。

闭合切口：常规闭合求，放置引流。

术后处理：一般内侧的蝶形骨块不能完全复位时，应待6~8周后出现早期骨折愈合征象时患肢方可触地。

经验与教训

关于闭合复位髓内钉固定的扩髓问题：

• 扩髓后可以使用更粗的髓内钉，从而提供更好的初始稳定性。有研究表明扩髓可以减少愈合不良和骨不连的发生率。

• 扩髓减少了置入髓内钉时的阻力，减少了脂肪栓塞的发生概率。

• 扩髓过程中的技术误区：

偏心扩髓：可以导致一部分骨皮质变薄，从而影响愈合甚至导致疲劳骨折。

转速慢导致扩髓钻卡主：如果扩髓钻卡主，应由由经验的医师取出，扩髓钻头在髓腔内断裂等工具的毁损是严重的并发症。

过度扩髓导致热坏死：对于股骨干中部髓腔狭窄的病人（9mm或以下），应当避免过度扩髓，否则可能导致髓腔内细胞的过热坏死。

脂肪栓塞：扩髓时应慢慢插入扩髓钻，并且在每次扩髓之间停留足够的时间，保证髓腔内压力回复正常。快速插入扩髓钻可以会导致髓腔内压力升高。这有可能导致肺部的脂肪栓塞，造成肺功能衰竭。

顺行插入髓内钉：不要用锤子强行砸入髓内钉。

• 髓内钉应当徒手轻轻旋转插入髓腔，不能用锤子强行敲入髓腔，更不能暴力砸入。否则不仅可能导致医源性骨折，或反复敲打导致把持器与髓内钉之间连接松动，影响操作的准确性。

• 插钉困难时应仔细分析原因，有时因髓内钉与弓形的股骨干不匹配，髓内钉的尖端顶在股骨前方皮质上，阻碍了髓内钉的进入。此时需要对股骨干进一步扩髓，或选用直径较细的髓内钉来解决问题。

钢板螺钉固定理念

• 对于简单的骨折：

可以采取加压钢板或者拉力螺钉在骨块间加压，获得绝对稳定；

或者应用桥接钢板长板少钉的固定方法，获得相对稳定；

靠近骨折端的远、近骨块上置入的螺钉距离过短，导致应力集中，甚至导致钢板疲劳折断。

• 对于粉碎骨折：

可以采取桥接钢板，靠近骨折端的螺钉相聚较远，获得相对稳定。

内侧骨块的血运保护：

• 对于后内侧皮质粉碎的股骨转子下骨折，无论是有限切开髓内钉内固定，还是切开复位钢板螺钉内固定，都应该避免在复位时对内侧骨块使用较大的拉钩，或者直接分离其表面的软组织，否则将造成该骨块的缺血坏死，从而引起愈合不良或者骨不连。

 

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