转子间骨折髓内固定——拉力螺钉置于“安全区”内固定效果更可靠

wyzhong123 2016-04-24

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股骨近端骨折是骨科医师非常熟悉的一种骨折类型，预计到 2040 年，美国每年此种骨折的发生例数将达 500，000 例，在这些骨折中，股骨转子间骨折的比例接近一半。对其进行内固定的器械包括髓内固定型（Gamma 钉、髋髓内钉等）和髓外型（动力髋螺钉等），前者对不稳定骨折的固定优势显著，而后者对稳定骨折的固定效果较好。

无论对髓内还是髓外固定来说，正确的置钉都至关重要，Baumgaertner 等证明尖顶距小于 25mm 者发生豁钉的机率显著降低；另有作者将股骨头分为 9 个区域，并建议将置钉位置放在中 - 中区和下 - 中区。但是，这些研究都是针对单钉固定器械进行的，而目前的新型髓内固定装置如 PFN 等在拉力螺钉之外还有附加的抗旋钉，其生物力学性能与之前的单钉固定装置大为不同。

在近期的 Injury 杂志上，来自以色列的 Amir Herman 等学者对 PFN 固定的相关参数及其对手术效果的影响进行了研究。

该回顾性研究包括了 2000-2009 年间在该机构接受 PFN 类器械固定的 227 例不稳定股骨转子间骨折的患者，其随访时间均超过 6 个月。手术失败的定义为固定钉豁出（15 例，图 1A）或再移位（5 例，1B 和 C），207 例患者获得了良好的疗效，对三组患者的临床数据和影像学资料进行比较。术前、术后的行动能力定义如下：第一组：无辅助工具、或单侧应用辅助工具行走；第二组：应用助行架行走；第三组：轮椅。对骨质疏松程度的定义参考 Singh 分类。

图 1 （A）一例股骨转子间骨折内固定术后内固定物豁出；（B）一例 85 岁女性，术后片显示拉力螺钉位置欠佳；（C）B 患者内固定失败。

影像学测量：在前后位片上以颈干角确定复位质量，轴位片上则以骨折远、近端内侧皮质的移位程度进行衡量（以 mm 为单位）。测量所涉及的各定义点见图 2。在前后位片，分别测量代表尖顶距（TAD）的向量，同时测量拉力螺钉、抗旋螺钉与颈中线的角度。以股骨颈中线为准，向头侧偏的角度定义为正，向尾侧偏者定义为负（图 3）。图 3 的 A 和 B 分别表示对 TAD 和角度的测量；在轴状位片，仅对拉力螺钉进行测量（图 3C）。研究者通过 TAD 乘以正弦、余弦的方法将极坐标系（距离和角度为定义值）转变为笛卡尔坐标系，该坐标系的原点为 Apex 点（图 2）。

图 2 股骨颈测量：股骨头 - 颈交界（L1）是股骨头侧的凸形曲线与股骨颈处的凹形曲线分界点的连线；中心线（L2）是 L1 在其中点的垂线；其顶点是中心线与股骨头皮质的交点；D1 是头 - 颈交界的长度；D2 是距拉力螺钉中线的距离；D3 是抗旋钉与上部的距离。

图 3 （A）前后位（AP）拉力螺钉极坐标系转变为笛卡尔坐标系（通过距离与正弦、余弦乘积的方法进行转化，具体见图）；（B）拉力螺钉的坐标转换；（C）：轴位片坐标转换

研究的结果表明：标准 TAD 大于 25mm 与固定失败不显著相关（p=0.62）；当拉力螺钉的中心没有位于头 - 颈交界线的“安全区”时（图 4），固定失败率可由 4.8% 升高至 34.4%（p=0.001）；拉力螺钉的尖端与 Apex 线距离（图 4）如在 11mm 以内时固定失败率为 5.5%，而当超过 11mm 时失败率则为 18.6%（p=0.004）；多变量分析表明：拉力螺钉不在安全区内会使固定失败的比值比达到 13.4（95%CI：2.24-81）。由此研究结果，作者认为 TAD 的测量主要注重长度，而未考虑方向，如能将方向考虑在内进行向量分析则可以进一步对拉力螺钉的位置进行准确定位，以利于提高置钉成功率。

图 4 安全区（safe zone）的定义：股骨头 - 颈交界线靠远端的第二个 1/4 区；拉力螺钉尖距过 Apex 点的切面的距离也在图中做了标识。