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股骨转子间骨折为骨科常见疾病，手术治疗可以牢固固定骨折，促进骨折愈合，但手术内固定失败、螺钉切出股骨头的情况也并不少见。既往关于内置物在股骨头内位置的判断，最有代表性的方法是股骨头九宫格分区法和比值法，但都不够精确，无法确切判断内置物的深度。直到Baumgaertner等人提出尖顶距(tip apex distance，TAD)的概念后，关于内置物在股骨头内的位置研究才逐渐得到深入发展。 为了判断内置物在股骨头内的位置和预测螺钉切出几率，Baumgaertner等在1995年提出了TAD（图1）的概念，即术后即刻正、侧位x线片上拉力螺钉尖至股骨头颈中轴线与股骨头关节面交界顶点的距离之和，以毫米为单位并校正放大率。Baumgaertner等认为TAD<25> 图1 TAD的测量方法。正侧位 X 片螺钉头距离股骨头圆弧顶的实际距离之和，乘以片子的放大系数进行校正。 PFNA的螺旋刀片是股骨转子间骨折内固定器械研发过程中具有里程碑意义的一个进步，但也伴随相应的问题：螺旋刀片从股骨头中心穿出的发生率较高。其主要原因还是在于螺旋刀片的设计，螺旋刀片头端相对尖利，通过敲击方式进入股骨头，压缩了周围骨质，但螺旋刀片尖部的骨质密度并无变化。锐利的刀片头端和疏松的股骨头骨质接触，应力集中容易造成刀片穿出。而且螺旋刀片与骨质接触的面积要远远小于DHS或Gamma钉的螺旋刀片。 关于螺旋刀片的尖顶距范围，目前没有统一的意见，大多数学者认为螺旋刀片的TAD要大于拉力螺钉的TAD，但也有学者进行的Meta分析认为螺旋刀片和拉力螺钉的TAD值比较无统计学意义。 由于TAD是以拉力螺钉为基础提出的，其是否适用于新型内固定物，如股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)等尚不得而知。其主要的缺陷和争议点主要有以下几点：
2012年Kuzyk等引入了“Cal-TAD”（股距-尖顶距）的概念。Cal-TAD是参考TAD，在正位片的TAD测量上做了修正，侧位片与传统TAD完全相同。在正位片上沿下方的股骨距作1条平行于股骨头颈中轴线的平行线，以此线为基准线，与股骨头软骨下皮质相交(B点)。测量螺钉尖端(T)与该点的距离，即为正位片Cal-TAD(图2)。侧位片Cal-TAD同传统TAD(图3)。 Kashigar等对170例股骨转子间骨折髓内钉固定患者进行回顾性分析，通过统计学分析失败的病例，将Cal-TAD与尖顶距等临床资料进行比较，他们发现Cal-TAD才是预测头颈螺钉切出的唯一重要因素，而且在不同观察者之间评估的一致性最好，偏下放置螺钉可以减少螺钉切出的发生。Cal-TAD作为对传统TAD的修正和补充，尤其对螺钉偏下放置且TAD>25mm但稳定性更好的现象进行了合理解释，但其应用价值尚需临床大样本病例的验证。 图2 正位片Cal-TAD的测量：T点是拉力螺钉尖点，A点是正位片的股骨头颈中轴线与股骨头软骨面的交点，B点是正位片上贴近股骨距作l条直线平行于股骨头颈中轴线与股骨头软骨面的交点，AT=XAP，BT=CalXAP，Dtrue为拉力螺钉的真实直径，DAP为正位片所测拉力螺钉的直径，Dtrue／DAP即正位片上需校正的放大倍数；Cal-TAD=CalXAP×(Dtrue／DAP)，Cal-TAD为股距尖顶距（图片引自中华创伤骨科杂志2016） 图3 侧位片Cal-TAD的测量：T点是拉力螺刊尖点，C点是侧位片的股骨头颈中轴线与股骨头软骨面的交点，Dlat为侧位片上拉力螺钉直径，CT=Xlat；Cal-TAD=CalXAP×(Dtrue／DAP)+XLat×(Dtrue／DLat)，Cal-TAD为股距尖顶距（图片引自中华创伤骨科杂志2016） 头颈螺钉对股骨头颈部位的有效把持是内固定维持股骨转子间骨折稳定的重要因素，头颈螺钉的合适位置对于预防头颈螺钉切出等内固定并发症的发生非常重要。TAD作为一种判断拉力螺钉在股骨头内位置的传统方法，目前已得到绝大多数临床医生的认同，但也存在较多争议。在Cal-TAD这一新的评估标准获得充分证据支持之前，可以采取头颈螺钉中心偏下位置放置的方式，控制尖顶距小于25 mm。 |
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