老年股骨转子间骨折优选手术内固定治疗。采用内固定器械牢固的将头颈骨块与股骨干连接起来，有利于早期负重和骨折愈合，但手术内固定的失败在临床上并不少见。早期报道的器械失败率曾高达8％-23％，目前多在1%-5%之间，通常是内植物从股骨头切出、穿透、疲劳断裂、内植物分离等。 其中，拉力螺钉从股骨头的切出（cutout）约占并发症的3/4。如何评价拉力螺钉在股骨头内位置的优劣，就成为临床迫切需要解决的问题。针对这一问题，我们今天就来谈一下评价拉力螺钉在股骨头内位置优劣的方法，以及尖顶距（tip-apex distance, TAD）概念的提出。 拉力螺钉在股骨头内位置的描述方法 为了科学评价拉力螺钉在股骨头内位置的优劣，许多医生提出了各自的描述和测量方法。
1959年，Cleveland提出了九宫格分区法，分别纪录拉力螺钉尖在正位片的位置「上中下」和侧位片的位置「前中后」（图1）。1992年，Parker提出了描述拉力螺钉位置的正侧位比值法（图2）。前者为描述钉尖位置的定性研究，后者为半定量研究，但不能判断钉尖打入的深度。
1995年，Baumgaertner等首次提出尖顶距（tip apex distance, TAD）概念，指出TAD值＜25 mm时，拉力螺钉向上切出股骨头（cutout）的风险最小。自TAD概念提出后，该观点被广泛接受，并在临床上得到很好的验证。 2009年，Haidukewych在美国骨与关节外科杂志（JBJS）发表手术教程，详细介绍了股骨转子间骨折内固定的10个手术技巧，将TAD的重要性排在第一位。 TAD是以侧板系统的拉力螺钉(DHS)为基础提出的。后续的临床研究发现，TAD同样也适用于头髓钉系统和螺旋刀片这一新型内固定器械。
但是，临床也发现，TAD是以股骨头中心顶点为测量基准的，没有考虑前后、上下方向的数值含义，不能解释螺钉偏下导致TAD＞25mm但稳定性更好的现象。 在此背景下， 2012年，Kuzyk等对TAD提出改良，介绍了「股距尖顶距」（calcar referenced tip-apex distance，Cal-TAD）的概念。 尖顶距和股距尖顶距在国内也开始得到关注和重视。2007年，国内李双等对尖顶距的概念进行综述；2016年，又介绍了股距尖顶距的概念。 TAD概念的提出
1980年，Kaufer提出影响股骨转子间骨折手术治疗效果的5个关键因素，即骨骼质量（骨质疏松程度）、骨折类型（粉碎程度）、骨折复位质量、内固定类型和内固定安放位置。对骨科医生而言，前两者无法控制，但是后面3个因素是能够控制且应努力追求完美的。
为了判断内植物在股骨头内的位置、预测螺钉切出的几率，1995年，Baumgaertner等提出TAD的概念： ——即，术后即刻X线片正、侧位上，测量拉力螺钉尖（tip）至股骨头-颈中轴线与股骨头关节面交界顶点(Apex)的距离之和，以毫米为单位并校正放大系数（图3）。
——正位片TAD的测量 XAP指在正位X线片上所测的从拉力螺钉尖到股骨头顶点的距离 Dtrue为拉力螺钉的真实直径 DAP指在正位X线片上所测拉力螺钉直径 Dtrue/DAP即正位X线片上需校正的放大倍数 ——侧位片TAD的测量 XLat指在侧位X线片上所测的从拉力螺钉尖到股骨头顶点的距离 DLat指在侧位X线片上所测拉力螺钉直径 Dtrue/DLat即侧位X线片上需校正的放大倍数。
Baumgaertner等将TAD应用于动力髋螺钉（Dynamic Hip Screw，DHS）治疗股骨转子间骨折中，发现： ——TAD＞30mm时，有27%的几率发生螺钉切出； ——25mm＜TAD＜30mm时，有2%的几率切出； ——TAD＜25 mm的切出几率为0。 据此他们认为，TAD＜25mm才能避免拉力螺钉切出，并强调拉力螺钉在正、侧位均位于正中并打入最深才安全可靠。 随后，Baumgaertner报告了外科医生在接受TAD概念后的一项前瞻性研究： ——实验组118例股骨转子间骨折患者TAD＜25 mm，无一例患者发生螺钉切出； ——对照组198例中有16例患者因TAD＞25 mm而螺钉切出。
由于TAD是在术后即刻X线片上测量所得，术中如何应用这一理论呢？ ——Baumgaertner提出，在股骨头正位和侧位片上，只要导针尖到股骨头表面的距离小于l-1.5倍的导针螺纹长度，TAD将小于25mm。 参考文献： [1] Stern R,Lubbeke A, Suva D, et al. Prospective randomised study comparing screw versus helical blade in the treatment of low-energy trochanteric fractures. Int Orthop, 2011, 35(12): 1855-1861. [2] Cleveland M, Bosworth DM, Thompson FR, et al. A ten-year analysis of intertrochanteric fractures of the femur. J Bone Joint Surg Am, 1959, 41-A: 1399-1408. [3] Parker MJ. Cutting-out of the dynamic hip screw related to its position. J Bone Joint Surg Br, 1992, 74 (4): 625. [4] Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog DM, et al. The value of the tip-apex distance inpredicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip. J Bone Joint Surg Am, 1995, 77(7): 1058-1064. [5] Haidukewych GJ. Intertrochanteric fractures: ten tips to improve results. J Bone Joint Surg Am, 2009, 91(3): 712-719. [6] Kuzyk PR, Zdero R, Shah S, et al. Femoral head lag screw position for cephalomedullary nails: a biomechanical analysis[J]. J Orthop Trauma, 2012, 26(7): 414-421. [7] 李双，王栋，张世民. 尖顶距与股骨头内拉力螺钉切出的研究进展. 中国矫形外科杂志, 2007, 15(19): 1484-1488. [8] 李双，张立智，张世民. 尖顶距与股距尖顶距的研究进展. 中华创伤骨科杂志, 2016, 18(8): 733-736. [9] Kaufer H. Mechanics of the treatment of hip injuries. Clin Orthop Relat Res, 1980,146: 53-61. [10] Baumgaertner MR, Solberg BD. Awareness of tip-apex distance reduces failure of fixation of trochanteric fractures of the hip. J Bone Joint Surg Br, 1997, 79(6): 969-971. — END — |
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▲ 图1 Cleveland的描述拉力螺钉在股骨头内位置的九宫格法
▲ 图2 Parker比例法，分别计算正侧位的AB/AC的百分比
▲ 图3 TAD的测量与计算：
