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呼吸困难，是临床工作中经常会碰到的棘手问题，楼滨城教授曾言：「呼吸是首位生命体征」，面对危重患者如何在极短的时间内对患者进行准确分析评估，作出明确判断或初步病因诊断，并及时正确处理，是医生们迫切要解决的问题。 但许多医生容易在鉴别诊断时遭遇困惑：到底是心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难？ 今天，笔者结合相关资料及丁香园论坛战友分享的经验跟大家说道说道。 第八版诊断学中定义：呼吸困难 (dyspnea) 是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。 2012 年 ATS 呼吸困难共识中的定义： 呼吸困难是某种包括不同强度、不同性质的呼吸不适感的主观体验。 呼吸困难按病因分为肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、神经精神性呼吸困难，以及血液系统疾病等其他原因引起的呼吸困难。 临床遇到呼吸困难患者，对其病因判断极为重要。正确的病因诊断是有效治疗的前提，因为病因不同，其治疗原则常常截然不同。 来源：笔者整理（点击图片可查看大图） 尽管，呼吸困难病因众多，但临床上接近 80% 的呼吸困难大多是由心肺疾病所致。因此，呼吸困难的病因诊断，基本上就是心肺疾病所致肺源性呼吸困难和心源性呼吸困难二者之间的快速鉴别诊断。 丁香园论坛版主@zxz068 分享经验： 1. 对呼吸困难患者优先评估其是否存在危及生命的情况，如气道异物阻塞、张力性气胸、心包填塞等，尤其是快速甄别隐匿和不典型的潜在致命的紧急状态。 在排除危及生命的紧急情况后，需快速评估患者生命体征，判断病情危重程度，并作出危险分层，重点迅速判断患者的气道、呼吸、循环情况。 在稳定生命体征的同时，快速询问患者病史，因为病史可为呼吸困难病因的鉴别诊断提供重要的线索。 2. 询问患者起病急缓，急性起病者，需警惕和考虑急性心衰、气胸、APE、急性心包填塞等，缓慢起病者，多系慢性心肺疾病所致，而反复发作性呼吸困难，提示支气管哮喘发作等。 3. 关注患者呼吸困难的特点，观察其呼吸困难系吸气性呼吸困难，呼气性呼吸困难，抑或混合性呼吸困难，其呼吸困难特点不同，提示不同的基础疾病。 4. 关注呼吸困难的伴随症状、体位、意识及心肺体征，伴胸痛者，需警惕和除外 ACS、APE、AAD、张力性气胸、急性心包炎心包填塞，大叶性肺炎等。端坐呼吸多考虑左心衰及重症哮喘，意识改变者，需考虑肺性脑病、缺氧脑病、代谢性脑病等。 根据呼吸困难患者的病史、呼吸困难特点、意识、体位及伴随症状和心肺体征，基本上可为肺源性呼吸困难和心源性呼吸困难提供重要的鉴别诊断线索和信息，并依此快速作出急诊鉴别诊断方向。 然而，部分呼吸困难患者，仅凭其病史和临床特征等并不能作出心肺疾病的快速鉴别诊断，需借助急诊床旁 POCT，相关检验学及影像学等检查方可明确诊断。 呼吸时间曾发布过呼吸困难的抢救流程：呼吸困难怎么办？3 步搞定抢救流程 另外，丁香园论坛站友@过命情 分享经验： 1. 急性呼吸困难 (1) 进行气道、呼吸和循环情况评估 (2) 判断生命体征情况 (3) 进行重点体检 (4) 根据患者状况选择相应检查，如血常规、动脉血气分析或脉搏血氧饱和度、x 线胸片、心电图、超声心动图等 (5) 重点询问相关病史：现患疾病、病史、药物使用情况和过敏史 2. 病情紧急、生命体征不平稳 (1) 建立静脉通路 (2) 吸氧 (3) 生命体征监测 (4) 给予初步治疗 3. 病情紧急、生命体征平稳 (1) 生命体征监测 (2) 给予初步治疗 (3) 症状或生命体征恶化 (4) 收住院进一步诊治 4. 病情不紧急、生命体征平稳 (1) 详细询问病史 (2) 详细物理体检 (3) 门诊治疗 (4) 调整治疗药物 (5) 症状或生命体征改善 (6) 若症状或生命体征恶化、收住院进一步诊治 |
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