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DRGs应用起源上世纪八十年代美国，短短10年间，全世界主流国家都在应用DRGs，为什么？合理控费、优化管理、提升服务…它的厉害之处究竟在哪？ 应医院老师要求，对《医有数》所发DRGs应用系列10讲作上、中、下三集汇编，方便诸位查阅。本系列讲稿写作草根，快餐消费，难免有错误之处，敬请批评指正，我们共同提高。 今日重点导读： 第一讲：DRGs是什么； 第二讲：DRGs数据生态及应用； 第三讲：DRGs数据应用（1）——首页数据质量决定应用成败； 第四讲：DRGs数据应用（2）——绩效考核系统应用方式。 D R G s 第一讲 DRGs是什么 01 DRGs是什么？ 简单的说，DRGs通过一个分组工具，分出N个疾病组，并产出N个数据指标。 标准说法，DRG是指以出院患者信息为依据，综合考虑患者的主要诊断和主要治疗方式，结合个体体征如年龄、并发症和伴随病，将疾病的复杂程度和费用相似的病例分到同一个(DRG)组中，从而让不同强度和复杂程度的医疗服务之间有了客观对比依据。
02 DRGs分组及分组作用？ 分组 1）分组的“食材”是病案首页数据。 2）分组“佐料”是主要诊断、 合并症、并发症与一般合并症，并发症、 年龄、出院方式、住院天数等其他个体因素。 3）分组器为“锅”，炒出的菜品是疾病组、RW、CMI等。 分组作用 DRGs把医院对病人的治疗和所发生的费用统一标化，同质化实现N个疾病分组院间的可比，并为医院间、专科间、医师间医疗服务，提供了统一的对标数据分析。
 03 DRGs分组应用？ DRGs应用为 “一个中心”：唯一性DRGs区域分组器。 “两个基本点”：①数据源执行统一标准、规则、口径；②DRGs产出数据基于全区域数据整合计算产出。 “一个中心，两个基本点”的意义：在一个锅做菜，食材一致，产出的菜品一致。
04 DRGs分组指标？ DRGs主要有五大指标 ①DRGs组数：分到的DRG组个数，代表了医院收治病例所覆盖疾病类型的范围。 ②总权重数：住院服务总产出【总权重= ∑（某DRG费用权重×该医院DRG病例数）】 ③病例组合指数（CMI）：治疗病例的技术难度水平，指标大于1说明技术难度高于平均水平。【CMI= ∑（某DRG费用权重×该医院DRG病例数）/该医院全体病例数】 ④费用和时间的消耗指数：治疗同类疾病医疗费用高低和时间长短来反映。如果计算值在1左右表示接近平均水平；小于1，表示医疗费用较低或住院时间较短。 ⑤死亡指数：衡量医院死亡率的指标。
05 DRGs应用目的？ DRGs主要应用为医疗支付，医疗服务，医疗效率，医疗安全四大维度。 ①DRGs-PPS （诊断相关分组预付费制） 医疗保险部门和医院之间实现了风险的分担，实现了真正意义上的“总量控制”，并激励医院自觉地进行“结构调整”。 ②医疗服务能力 在某个区域内以不同医院、科室或医生收治患者所覆盖的DRG组数代表该医院、科室或医生收治病例的范围，以收治病例的平均权重数（CMI）代表该医院、科室或医生收治病例的难易程度和技术难度。 ③医疗服务效率 在某个区域内不同医疗机构，治疗同类疾病花费高低和住院时间的长短代表不同医疗机构的服务效率。 ④医疗安全 将某区域疾病本身导致死亡概率极低的病例死亡率，以低风险死亡率评价该区域不同医疗机构的风险性和安全性。
06 医院DRGs机构版应用误区？ 误区一 脱离DRGs区域数据，仅用本医院数据做DRGs数据应用，违背DRGs应用原则，毫无意义。 误区二 DRGs产出的RW、CMI等指标数据必须源于区域的DRGs平台，数据才有价值。  第二讲 DRGs数据生态及应用 大数据技术完成众多医院数据的整合与集成，计算出同质、标化DRGs疾病组和各DRGs指标，构建各闭环的数据考评与评价应用。其应用实效，倒逼医院调结构、抓环节、管终末、控费用。DRGs数据生态，创造N朵数据之花，引无数英雄在此折腰。 DRGs数据有四个数据闭环应用：  01 数据源闭环 数据源闭环由病案首页、数据质控和病例督导构成，其目标是持续改进提高数据质量。 1、病案首页如植物的“花冠”，花冠不能缺少花蕊和花瓣。数据则不能缺值和缺项。 2、数据质控就是“花匠”，用质控标准之刀，修干裁枝为让花儿更绚丽。 3、病例督导是专家筛查病历问题，总结经验，给花儿上“营养剂”。 标准说法：前置数据质控，网格化监测数据，保证终末病案首页数据质量达标。
02 DRGs应用数据闭环 DRGs应用数据闭环由入组查询和分组数构成，病案数据质量是入组数基柱，没柱支撑就没数据的应用。 DRGs入组查询：输入临床疾病分类和手术操作代码后，查询是否可以入组。 DRGs分组应用为 “一个中心”：唯一性DRGs区域分组器。 “两个基本点”：①数据源执行统一标准、规则、口径；②DRGs产出数据基于全区域数据整合计算产出。 标准说法：监测数据异常与提升入组数，在DRGs区域平台获取权重值、CMI值等。 03 DRGs体系应用闭环 DRGs应用原则 可比和对标。一定要牢记！ 以此原则，DRGs产出的五大指标数据【DRGs组数、总权重数、病例组合指数（CMI）、费用和时间的消耗指数、死亡指数】，构建起以绩效考评为目标医疗支付，医疗服务，医疗效率，医疗安全四大数据主题。 应用方式 DRGs区域平台与DRGs医院版合力互动应用。其应用的区别是数据颗粒度不同。平台版数据应用是医院——学科——科室三级的区域、院间的对比、对标。医院版数据应用为医院——科室——医师——病组四级的院内院外及区域对比、对标。 标准说法 DRGs五大指标数据闭环医疗支付，医疗服务，医疗效率，医疗安全四大数据维度分析体系，一致性实现院内、院间、区域的可比、对标与考评。
04 数据源+DRGs应用目标改进闭环 改进 1、DRGs数据累积推动疗效测量、病组成本分析深入应用。 2、DRGs数据累积，加快数据源质量实现AI步伐，扩展数据应用空间。
第三讲 DRGs数据应用(1)——首页数据质量决定应用成败 病案首页领袖着医院管理水平、医院信息化建设水平和医务人员业务执行水平，犹如一叶知秋。在DRGs应用中，病案数据质量直接决定分组数多少和各指标值高低，首页数据质量决定DRGs应用的成败。
01 首页数据质优标准 1、严格执行国家卫计委颁布《住院病案首页数据填写质量规范》标准，填写诊断手术编码符合规范要求。 2、首页数据符合DRGs应用要做到： ①完整度质控：对首页346数据项进行全面查缺补值。 ②质量评分：根据卫计委发布的《住院病案首页数据质量评分标准》进行评分。 ③组合检测：集成400余项检测规则对有关联的字段进行组合检测。 ④排除病例筛查：住院费用小于5元、大于200万元；住院天数大于60天。 ⑤疑似未入组排查：主诊断与主手术不匹配、主诊断不入组、主手术不入组等。 3、专家督查特殊病历（死亡病历、住院费用较高、住院时间较长、重返病例） 经得起三关考验的首页数据都是质优的首页数据，未达到质优标准的也不用灰心，赶紧想想怎样改进首页数据的质量吧！  02 提高首页数据质量路径 1、编码统一：执行国家临床版1.2ICD-10，CM-3。 2、环节、终末质控：环节质控要实现医师提交首页数据时，不仅能及时提示数据填写是否正确，还能及时指导修改完善。终末质控，实现数据质量评分及数据问题汇总，支撑全院数据持续改进。 3、试分组：上传首页数据，获取DRGs组数和未入组病历，溯源检查未入组病案存在的缺陷，并及时修正完善。  03 首页数据与DRGs数据指标的关联性 DRGs的全部内容和指标均来源于病案首页。疾病分类和手术操作分类的编码作为DRGs分组的主要依据。病案首页的每一个数据项均可能影响到DRGs数据值与评价结果。 关联如图：  04 首页数据质量改进与DRGs数据指标关系 质控关键点举例 1、新生儿年龄、新生儿体重： 映射指标MDC组数（增减）、DRGs组数（增减）、入组率（增减）、总权重（增减）； 2、诊断1+4模式： 影响指标DRGs组数（增减）、CMI指数（增减）、总权重（增减）； 3、手术编码1+3模式： 影响指标DRGs组数（增减）、CMI指数（增减）、总权重（增减）； 4、死亡病历编码专家督查： 影响指标中低死亡率（增减）、CMI指数（增减）； 5、疑似未入组检查： 影响指标入组率（增减）、总权重（增减）。 数据质控效果如图：  结论 通过质控改进首页数据后，DRGs分组数明显提高。在此基础上计算总权重、CMI等指数的值更加精准合理。首页数据质控必须建立前置+终末常态化改进机制。 第四讲 DRGs数据应用(2)——绩效考核系统应用方式 依据DRGs数据应用原则和应用方式，决定着：脱离省DRGs平台数据和应用体系，单一医院自闭应用的DRGs，其产出的各类数据是孤芳自赏，自娱自乐，毫无价值。唯有三位一体的DRGs数据，才能实现DRGs数据控费、支付和绩效考核等应用目标。 DRGs数据应用“三一原则” 全省一个仓（首页数据仓）； 全省一杆枪（DRGs分组器）； 全省一台秤（省DRGs数据分析平台）。
DRGs数据系统应用方式 大数据+区域DRGs+医院DRGs三体合一交互。 DRGs数据路线：一个中心（分组器唯一）；二个基本点（点一：入分组器数据标准统一，点二：由分组器产出一致性DRGs数据指标）。  图: DRGs应用生态 01 何为三体？ 一体：大数据仓集成N家医院首页数据； 二体：唯一的分组器产出一致性省域、市域、医院DRGs组数和各指标数据； 三体：一致绩效考核体系完成DRGs指标省域、市域、医院的可比与对标数据分析。 02 DRGs为什么要三体合一交互应用？ 戏说：DRGs应用是学有榜样，赶有目标！ 标准说法：大数据平台支撑DRGs应用目标是控费、支付和绩效考核等，其方法：大数据标化与融合，在分组器产出DRGs组数，在分析平台完成DRGs数据区域、医院对比与对标。
1、 DRGs是个工具，其作用：对标准化的首页数据，使用工具内嵌的算法和病组，产出一致性省域、市域、医院组数及MDC覆盖，进而再计算产出一致性的各DRGs分析数据指标。 DRGs入组数算法如图：  平台与机构各自分组的DRGs组数与DRGs分析指标对比如图：  图说：DRGs指标数据计算规则决定，医院自行分组时其风险值会不稳定，风险死亡率变动会很大。单一医院首页数据导致CMI、时间消耗、费用消耗均为1。省平台采用全区域病案数据作为基数，在经过大数据的标化计算后，其指标数据和医院自行分组的数据差别很大。
同理，医院首页数据在其他平台分组，DRGs分组和指标数据不具使用价值。
2、不管是控费支付还是绩效考核，一致口径数据体系才能实现同一的DRGs数据应用体系下对比与对标，即实现区域、医院的绩效排序和区域医保点数计算。
区域DRGs应用体系如图：  医院DRGs应用功能如图： 省平台医保点数（权重）产出如图：
结论 今年国家医保局成立，拉开DRGs数据时代大幕，将上演的是健康医疗服务产业链重构。医保局的三大职能（询价、购买和服务监管），将用数据清晰、精准定位出各级各类医院服务。医院再无弯道超越的大发展机会了，如有逆袭，其王道就是：用DRGs数据证明医院学科、专科建设发展成绩是为患者提供了高质低价医疗服务。 下期预告 5月11日（下周五），医有数将推出《【必藏】DRGs应用10讲汇总（中）》，将从DRGs指标计算公开、数据运用、平台操作、应用实践等方面继续为大家作深入讲解，敬请期待~~~ 有数有真相 2018/5/4 |
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