基于CMI值制定医院科室平均住院日目标

  平均住院日是一个反映医院管理综合水平的指标，合理控制平均住院日能够提高医疗工作效率，有效控制医疗费用，改善医疗经济效益。所以平均住院日通常是医疗质量管理和效率体现的核心指标。如何合理控制平均住院日也是一个延续了很久的课题。影响平均住院日的因素主要有术前住院日、技诊检查等待时间、费别等，还有一个最关键的因素是病种不同。很多医院已经通过一些整体的管控措施来缩短医院的平均住院日。如成立入院准备中心或者开展院前检查，加快术前检查，缩短术前平均住院日；对影像、B超等技诊科室给出明确的检查时间要求等。然而为了更有效地控制平均住院日，医院通常会把平均住院日的目标分解到各个临床科室。

一、分解平均住院日目标中存在的问题

1、传统分解方法

        医院内如何针对各临床科室制定平均住院日的控制方案是一个难题，设定科室平均住院日目标的方法主要有：用规定的同一标准去衡量所有学科，这显然不切合实际，所以基本弃用；用德尔菲法加头脑风暴法制定单病种质量控制标准和相对合理的平均住院日，受限于单病种个数太多，无法一一统计汇总到科室的目标值；目前最常用的方法是参考各科室3年或5年的历史数据来定各科室目标，其问题是原本做得好的科室可能会被要求以同样的幅度压缩平均住院日，产生“鞭打快牛”现象。另一方面近年来一直提倡降低平均住院日，这些可以压缩的因素已经得到了一定程度的压缩，临床科室对于压缩平均住院日的压力增大，所以急需一种可以让临床科室信服的、合理的、行之有效的平均住院日控制方案。

        “鞭打快牛”主要是因为各个临床科室收治的病种不一样，有些科室本身收治的病人病情较重，需要较长的住院日，如果让临床科室同幅度压缩平均住院日，平均住院日较长的科室压力会增大。如果让临床科室以同一个绝对值压缩平均住院日，平均住院日较短的科室又难以接受。并且科室的历史平均住院日管理得好与不好，缺乏一个衡量标准。

2、基于DRGs标杆法

        疾病诊断相关分组（DRGs）的出现可以很好地解决这个问题。DRGs是一种根据病人的疾病诊断、手术操作、合并症与并发症及年龄、住院天数等信息对病人进行分组的方法。分组之后组内差异较小，组间差异较大，组内的个体可以直接相互比较。每个DRG组被科学地赋予一个权重，组间比较可以通过权重校正后进行。最初DRGs是为付费而诞生，DRG组的权重相当于难度系数，支付标准随着权重（难度）的不同而改变，在美国、德国等地按DRG组付费都收到了很好的效果。后来研究者发现，DRGs不仅在付费上有很好的平衡作用，用在医院的内部管理上同样有很高的价值。

       2009年有学者提出将DRGs方法应用于平均住院日管理，王鹏等用标杆法来制定某医院各科室的平均住院日目标。将澳大利亚2003年的平均住院日作为假定最高目标（也即是标杆），评价该医院各科各种疾病平均住院日与标杆的差距。同时选取北京市2004年的平均住院日最低值作为近期目标（近期标杆），再结合医院自身的需求来制定2006年度的科室平均住院日目标，有一定的指导意义。

二、基于DRGs的CMI值调整法

        本文尝试从另一个角度，利用DRGs指标体系中的CMI值来制定各科室的平均住院日目标。病例组合指数CMI是DRGs的核心指标，可以用来描述一个医院收治病例难度的平均水平，同样它也可以用来描述一个科室收治病例难度的平均水平。焦建军等提出用DRGs方法管理平均住院日中加入了CMI值，但只是用CMI值做粗略调整，主要思路还是标杆法。其实在标杆法之外，我们可以统计出每个临床科室收治的DRG组和例数，从而汇总得到科室的平均权重即科室的病例组合指数，根据科室收治病例的平均难度来制定各科室的平均住院日目标。以我院2016年平均住院日目标设定为例，计划全院总体平均住院日下降5%，将总目标分解到各个科室。

1、DRG分组

       将本院2015年所有出院病人数据导入DRG分组器分组。2015年本院共出院110618例，排除例数为6962，进入分组器共103656例，其中未入组（即DRG组为空白）的有2569例，最终分析病例数为101087，入组率为91.4%。

2、计算各科室CMI

       导出分组数据，每个分析病例都有一个DRG组权重，按科室汇总总权重，除以科室的总例数即为科室的CMI值。有些科室所有病例都未能入组，所以CMI值为空白，需要后期查找原因为何所有病例未能入组。

3、测算单位CMI住院日

        这里要引入一个“单位CMI住院日”概念。CMI值是科室收治病例总体难度的体现，对于总体难度相同的科室制定的要求应该相同，也就是说同等CMI值的科室平均住院日的目标应该相同，用等式可以表示为“科室目标=CMI×单位CMI住院日”。经过多次代入测算，要让全院平均住院日在2015年平均住院日的基础上下降5%，“单位CMI住院日”的测算值为3.45，每个科室再根据“CMI×单位CMI住院日”定出初步的科室目标。其中CMI值为空白的科室直接按2015年的平均住院日下调5%定为科室目标。

4、调整目标

       可以看到根据CMI值和单位CMI住院日定出的科室目标，有些和2015年的平均住院日相差甚远，有需要压缩特别多的科室如BB1、BC1、BC3和BC4，需要压缩超过10天；也有可以延长特别多的科室如AR1、AR6和AR7，可以延长超过10天。

       初次按DRG权重来制定平均住院日目标，需要给科室一个适应的过程，一下子压缩太多很难做到，科室也很难接受。另外目前的DRG分组程序也无法解决所有问题，比如入组率不够高，有些科室无法获得CMI值；再比如对于重症病人的区分还不够精准。DRG的合理性主要在于两点，合理的分组以及各个DRG组权重的合理确定。合理的分组取决于分组器规则，分组器在按主要诊断和手术操作分成ADRG以后，主要是以组内变异来定DRG组，裁剪掉两端的特殊值以后如果组内变异>=0.8就继续细分，组内变异<0.8则成为DRG组，有些组可能会因为样本量不足或异常值较多而导致组内住院时间变异较大。某DRG组权重=该DRG病例的平均费用或成本/本地区所有病例的平均费用或成本，首先数据要足够准确，其次费用数据要足够合理，而这两点目前来讲并不能完全符合。因此应用上述方法确定的平均住院日目标值还需根据实际情况调整。

       有“DRG劣势”科室，相应的也会存在“DRG优势”科室。也就是说这些科室用DRG方法计算的平均住院日目标值较长，有些甚至远高于科室目前的平均住院日如AR6，目标值为26.96，可以比目前的平均住院日延长12.46天。既然这些科室（“各科室目标”列大于“2015年平均住院日”的科室）已经能够做到较快的周转，可以暂时保持目前的周转速度，当然为了鼓励这些科室，可以适当给予延长。

        所以本次对需要压缩超过0.65天以及可以延长的科室都做了调整处理。需要压缩天数<=0.65的科室就按既定目标，需要压缩天数>0.65的科室0.65以外的部分只取10%。可以延长的科室按延长值的8%给予延长。这样调整之后的各科室目标按2015年出院人数结构能让全院达到降低5%的目的。而且调整之后所有科室的平均住院日变动值在-2.97～1.00，需要压缩天数最多的科室是BB3，需压缩2.97天；可以延长天数最多的科室是AR6，可以延长1.00天。这样各科室的压力不会太大，能够慢慢适应用DRGs来调整平均住院日的办法。

三、讨  论

      从本次平均住院日制订方案来看，DRGs总体区分力很好，需要压缩特别多的科室如BC1和BC3，收治的都是较轻症病人，难度不高，CMI值不高，但因为病例特殊，住院时间通常比较长。可以延长比较多的科室如AR5和AR6等，都是高难度病人，CMI值高，理应给予较长的住院时间，用DRG方法能很好地把这些科室区分出来。当然医院也可以根据自身的需要和定位来对科室平均住院日目标进行再调整。

         DRGs指标应用于医院绩效评价已经有很多研究，用在医院之间以及科室之间的评价都取得了不错的效果，可以单项指标评价也可以综合多项指标评价，CMI值都是评价体系中最重要的指标之一。本文尝试将CMI值应用于医院平均住院日的管理得到较为合理的结果，比传统的方法更为公平公正，也更有说服力，和标杆法一样适合用于医院科室平均住院日目标的制定，也从而更有力地说明用DRGs方法来管理平均住院日是一种良策。

详见《中国医院》杂志2017年第12期文章《基于CMI值制定医院科室平均住院日目标》。作者：广东省人民医院（广东省医学科学院）袁向东等。