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DRGs应用起源上世纪八十年代美国，短短10年间，全世界主流国家都在应用DRGs，为什么？合理控费、优化管理、提升服务…它的厉害之处究竟在哪？ 应医院老师要求，对《医有数》所发DRGs应用系列10讲作上、中、下三集汇编，方便诸位查阅。本系列讲稿写作草根，快餐消费，难免有错误之处，敬请批评指正，我们共同提高。 今日重点导读： 第五讲：DRGs指标计算公式大公开； 第六讲：简单粗暴讲解DRGs数据如何用； 第七讲：湖北省 DRGs数据平台上线（附操作贴士）； 第八讲：医院DRGS数据应用践行探讨（上）。 世界图书日 第五讲 DRGs指标计算公式大公开 DRGs数据及应用方式等都是面上的事，讲的很热闹，看着也兴奋。今天枯燥点，讲DRGs核心指标的算法及创新指标运用。可谓“知其然知其所以然”，让DRGs核心指标“大公开”。 01 DRGs指标计算原理 DRGs计算原理：以出院患者信息为依据，综合考虑患者的主要诊断和主要治疗方式，结合个体体征如年龄、并发症和伴随病，将疾病的复杂程度和费用相似的病例分到同一个（DRG）组中，从而让不同强度和复杂程度的医疗服务之间有了客观对比依据。
产出三大指标核心指标：病例组数、权重（RW）病例组合指数（CMI）。进而产出DRGs衍生指标：费用/时间消耗指数，低、中、高风险死亡等。 02 DRGs指标体系 DRGs数据指标置于由医疗服务、医疗效率和医疗安全三个维度，构建医院住院绩效考核体系。 体系如图： 核心指标含义如图：  03 DRGs核心指标计算公式 1、入组率 入组率：充分反映医院的管理水平,入组率太低会明显降低总权重。 排除病例数 = 住院天数大于60天 + 住院费用小于5元 未入组病历数 = 未入MDC病例数 + QY病例数 入组率计算公式如下： 入组率 = 入组病历数/(病例总数-排除病例数)*100
2、诊断相关组数 诊断相关组数：某机构或区域，分到的DRG组个数，代表了医院收治病例所覆盖疾病类型的范围。
3、DRG权重（RW） DRG权重（RW）: 根据医疗费用越高消耗的资源越多，病情相对越严重的总体思路，计算每个DRGs组相对全省次均费用的权重，综合反映各DRG组的疾病严重程度和资源消耗情况。
DRG权重计算公式如下： DRGs权重计算举例如图：  4、总权重 总权重：反映医院服务总量，医院服务能力的评价标准之一。 总权重计算公式如下： 总权重=∑（某DRG费用权重×该医院该DRG病例数） 5、CMI（病例组合指数） CMI：是某个医院的例均权重，跟医院收治的病例类型有关，值高被认为医院收治病例的评价难度较大。
CMI计算公式如下：  CMI计算举例如图：  6、 时间、费用消耗指数 利用费用消耗指数和时间消耗指数评价医院的绩效，如果计算值在1左右表示接近平均水平；小于1，表示医疗费用较低或住院时间较短；大于1，表示医疗费用较高或住院时间较长。 计算步骤： ①计算区域各DRGs的平均费用、平均住院日 ②计算医院各DRGs的平均费用、平均住院日 ③计算医院与区域DRGs各组比 医院DRGs各组费用比 = 医院DRGs各组平均费用 / 区域DRGs各组平均费用 医院DRGs各组平均住院日比=医院DRGs各组平均住院日 / 区域DRGs各组平均住院日 ④费用消耗指数 = ∑ (医院各DRGs各组费用比*DRGs各组病例数) / 医院总入组病例数 时间消耗指数 = ∑ (医院各DRGs各组平均住院日比 *各DRGs各组病例数) /医院总入组病例数 7、中低风险死亡率 死亡风险评分如下： 
死亡率计算公式如下表：  权重指标关系如图：
 04 湖北省DRGs平台创新应用  结论：知道了核心指标的算法，看到核心指标数字不发呆了。依据公式溯源找问题，解决问题，完善数据，简单易行。行动吧 !
第六讲 简单粗暴讲解DRGs数据如何用 简单粗暴讲解DRGs数据如何用？概括为二句话：第一句：DRGs指标数字“二查四看六比”。第二句：DRGs考评考核“五题四层三点二评一标”。 01 DRGs指标数字“二查四看六比” 1、二查 一查26个MDC覆盖，二查DRGs组数。 一查：DRGs组数覆盖26个MDC覆盖。  应用：查医院26个MDC医院覆盖的学科建设缺失；理MDC个数（三级综合医院不得低于18个MDC），查MDC在省域、市区排序等。 二查：DRGs组数， 全院——科室——医师/时间、空间、对象  应用：查未入组病历问题；问病例组数是否高于省域、区域均数；做全院科室组数排序等
2、四看： 一看权重数（RW），二看病例组合指数（CMI），三看费用/时间指数，四看低、中、高死亡率。 一看：权重（RW） 区域——全院——科室/时间、空间、对象  应用：看全院权重数——细看分手术系、非手术系与科室；看区域——全院——科室分析病例数与总权重差值（权重数与入组数差值越大越好）等。 二看：病例组合指数（CMI） 区域——全院——科室/时间、空间、对象 应用：区域——医院——科室病组数与CMI是否正向分布，比较医院或科室分布位置。 三看： 费用/时间指数 A 时间消耗指数/费用消耗指数 B 时间消耗指数/CMI C 费用消耗指数/CMI 应用：费用消耗指数与时间消耗指数/区域—医院—科室分布排列；费用消耗指数和时间消耗指数/CMI值区域—医院—科室分布排列等。 四看：低、中、高死亡率 3、六比： 六项指标数字（DRGs组数、MDC覆盖、总权重（RW）、病例组合指数（CMI）、费用/时间指数、低中高死亡率）/时间、空间、对象360度院内院外对比。 02 考评考核“五题四层三点二评一标” 1、数据五主题 服务能力，服务效率，质量安全，疗效测量，费用监测。 A 服务能力： B 服务效率： C 质量安全： D 疗效测量： 应用：省域、市域、医院分析病组RW值与均次费用、平均住院天数比值。 E费用监测： 应用：费用增减动因分析。
2、剖析四层级 医院、科室、医师（小组）、病组。 A 全院： B 科室： C 医师（小组）： D 病组： 3、着力三点 科室（重点专科）、医师（小组）、病组费用。 A 科室（重点专科）： B 医师： C 病组费用： 4、院内、外两评 以五大主题数据院构建院内、院外，对比对标考评机制。 5、建立院内一套标杆值 应用：建立一套标杆值，实现学有榜样，赶有目标! 结论：第一句“二查四看六比”，为纵向分析应用DRGs指标数字，第二句“五题四层三点二评一标”，为横向考评考核应用DRGs数据体系。随着省域、市域、医院各类数据累积，将产出各类DRGs指标标杆值利于绩效考评考核。由此促进患者、病组、医师（小组）三体的成本互动管理实现，指日可待。区域、医院DRGs深化应用，强有力减弱医保服务价格购买与控费监管对医院的冲击。 第七讲 湖北省 DRGs数据平台上线（附操作贴士） 湖北省DRGs平台历经6个月系统调试、数据质控、数据测试、医院试用等优化工作和多期DRGs业务培训，2018年4月11日“千呼万唤始出来”，开放给三级医院应用（部分三级中医院于月底开放）。为此，湖北省卫生计生委DRGs负责人对省平台的应用和操作做如下讲解：
01 DRGs数据平台概况 平台名称 湖北省省级住院医疗服务绩效评价平台 图：登陆界面
应用目标 湖北省统一的医院高质量首页数据仓（建一个仓）； 有湖北省医疗特色DRGs分组器（制一杆枪）； 湖北省省级住院医疗服务绩效评价体系（造一台秤）。 由此完成等级医院评价评审、重点学科评价、医疗服务绩效考核、分级诊疗监测、医疗费用监测、医保支付推演等，数据分析统计的工作目标。 温馨提示：迎接新时代，新方向，新目标，新抓手，新技术！ 平台模式 平台系统： 是SAAS（Software-as-a-service软件即服务）模式，是省级大数据+DRGs平台+医院DRGs数据合一交互的构建，实现《湖北省省级住院医疗服务绩效评价平台》应用。 使用角色： 卫计行政部门：省—市—县三级使用。 医疗机构：全省二级以上各级各类医院 医院使用平台条件： 近三年完整的病案首页数据入仓； 病案首页数据DRGs入组率不低于95%； 病案首页采用国标临床版疾病编码和手术编码。 平台开放时间表： 2018年4月开放至三级医院 2018年下半年开放至全省二级以上医院 2019年开放至全省所有医院
温馨提示：小伙伴们，赶紧换疾病编码，做好首页数据质控，完成近三年的数据上报入库哦！
02 省DRGs平台核心指标解释 指标解释 服务能力：权重数、DRGs组数、标化CMI； 质量与安全：低风险组死亡率、中低风险组死亡率、中高风险死亡率、高风险死亡率、标化死亡率； 服务效率：时间消耗指数、费用消耗指数等； 其中具有湖北特色的指标项为：标化CMI、标化死亡率。 上述两个指标项，是依照国家统一的DRGs分组标准和规则，对接湖北省自有医疗服务特点和湖北省的医疗服务价格，二次标化处理产出两个指标项。标化CMI用于评价机构服务能力，标化死亡率用于评价机构服务质量。
03 平台小贴士 系统登录 ◆ 卫统平台账户密码输入—>点击“住院医疗服务绩效评价”按钮 —>进入《湖北省省级住院医疗服务绩效评价平台》 图：医院在平台的操作界面
系统功能操作 病案质量分析（入组率） ● 未入组分析（可导出未入组明细） ● 未入组原因分析 机构绩效评价（量、效、质、价--评价） ● 医疗费用动因分析 ● 机构绩效排名 ● 各专学科服务绩效排名汇总 DRGs应用（委监测内容） ● 医院50项DRG病组费用公示 ● 出院情况趋势图 ● 病人疾病谱统计 ● 病人手术谱统计 查询与导出功能操作 ● 科室--自定义查询 ● MDC、DRG组--自定义组合查询 ● 导出Excel--图形转换 更多功能，有待老师“玩游戏”似探索发掘，也敬请医院老师指正完善。 感 言：“0”到“1”是最痛苦、最艰难、最熬人。省DRG平台上线就是突破了“0”迈向“1”。虽然实现了“0”的突破，但省DRGs平台建设依旧任重道远。病组归口专学科；病种对接病组；省级、市级DRGs标杆值分别测算；三级医院二级医院的标杆值分别测算；与北京、上海等地区进行跨区域比较等方面，仍是今后DRG平台建设的重点内容。这些如没有各级卫生计生行政部门的领导和专家，各级医院领导和专家们无私奉献与支持，是难完成的！望诸位一如既往支持、帮助、呵护省DRG平台，使之功能不断丰富，数据愈发精准。 第八讲 医院DRGS数据应用践行探讨（上） 图：沃尔玛超市与美国哈门那(Humana)健康保险公司联姻新房 总结国外DRGs数据应用30多年的经验，其应用大致有如下脉络： 初期 抑制医疗费用快速增长，倒逼医疗服务机构保证医疗质量提高医疗服务服务效率。美国在1980-1983年期间，Medicare的人均支出平均增长15.5%。1983年实行DRGs-PPS（疾病诊断相关分组预付费制）后，1984-1987年人均支出平均增长为6.6%；实施DRGs以后平均住院天数由1983年的10.2天缩短为1987年的8.9天，1995年已缩至6.7天。达到了控制医疗费用增长的目的。 中期 基于DRGS数据10—20年的累计，以病组疗效、病组单元、医护技药测算成本实践，推出医院间医疗服务满意度比较下价格公开，进而医保部门（保险公司）定点定向采购医疗机构或医师医疗服务项目。2008年左右美国CMS定点定向,打包费用采购梅奥、克利夫兰等10家医疗机构如膝关节置换等医疗服务（此有报告，写作时没查到数据报告，如数据不准确请谅！） 当前 个人行为大数据与DRGS数据融合的精准控费，以适应“健康、医疗和医疗服务，这里、哪里和无所不在”。2018年4月美国零售业巨头沃尔玛正与健康保险公司哈门那(Humana)洽谈合并事宜，业界专家认为若此合并成功，必将重新定义美国人民医疗保健服务的途径，甚至彻底改变老年人的康养生活方式。此合作看似服务前移可及，实质是生活数据与医疗数据融合的健康维护的精准控费。
新时代中国 今春，国家医疗保障局成立，直属于国务院，是一家和其他涉医部门平行的专业机构。三个职能：询价、购买和服务监管。 借鉴国外成功经验，医院应对中国医疗保障管理变革，DRGs应用工作要怎么做什么？ 第一件事：医院组建DRGs应用专部门 革新病案数据质控的工作重叠、职责交叉、协同不畅、考评无序等。传统如图： 新建院级DRGs应用专部门，统领与协同数据应用闭环。如图：
第二件事：基于DRGs病案首页数据管理质控 1、病案首页数据应用目标改变建立新的数据质控体系方法。如图： 2、一份优质的病案首页数据必经三关。 关一：严格执行国家卫计委颁布《住院病案首页数据填写质量规范》标准，填写诊断手术编码符合规范要求。 关二：页数据符合DRGs质控体系： ①完整度质控：对首页346数据项进行全面查缺补值。 ②质量评分：根据卫计委发布的《住院病案首页数据质量评分标准》进行评分。 ③组合检测：集成400余项检规则对有关联的字段进行组合检测。 ④排除病例筛查：住院费用小于5元、大于200万元；住院天数大于60天。 ⑤未入组原因分析：主诊断不入组、其它不入组原因等。 关三：专家督查特殊病历（死亡病历、住院费用较高、住院时间较长、重返病例）。 3、DRGs病案首页数据质控路径 路径一：对接《疾病编码智能对照平台》转换医院现有ICD10编码，实现国家临床版1.2进行智能对照转换，保障编码数据应用连续性。如图： 路径二：使用DRG入组查询工具，实时指导临床和病案编码员ICD10、CM3入组编码。 如图： 路径三：采用软件完成DRGs病案首页数据质控工作：应用前置， 质控环节， 考评终末。如图： 病案首页数据质控效果，如图： 小 结：应对DRGS数据应用（包括支付模式），医疗组织需要新的战略。如果医疗组织能改善患者疗效，它们就能保持或提升市场份额；如果它们能在保持高质量医疗服务的同时提高效率，它们就能在任何合作谈判中占据强势地位。因为在DRGS时代，那些提高患者价值的医疗组织才具备最强的竞争力。 END |
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