《扁鹊心书图解》前言

醒真 2018-08-29

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一、关于作者和本书

1.窦材其人

窦材,宋代人,南宋真定(今河北省正定县)人。有学者推测窦材50多岁前生活于北宋,汴京沦陷,流寓江南。《扁鹊心书·三世扁鹊》中记载其在衙州(今浙江衙州市)野店行医。

窦氏生于一个“业医四世”之家,曾任过地方武官开州巡检、武翼郎。“初学医,尽博(仲景等)六子之书,以为医之理尽矣。然调治小疾百发百中,临大病百无二三,每怅己术之不精也。后遇关中老医,……师以法授我,反复参详,遂与《内经》合旨,由兹问世,百发百中。”“但师授固简而当意欲梓行,恐有未尽。遂将追随先师所历之法与己四十余年之所治验,集成医流正道,以救万世夭枉。”于南宋绍兴十六年(146年)撰成《扁鹊心书》刊行,其时,已“年过不逾(70岁)”,知其当生于公元1076年之前。

2.关于本书及流传情况

《扁鹊心书》(以下称《心书》)原书署名:古神医卢人扁鹊传;宋太医真定窦材重集。可知系托名扁鹊所传,宋代窦材重新编集。目前所见最早版本为清代王琦于乾隆乙酉年(1765)印行刻本,内附清代胡珏参论百余条,所谓“参论”,即在正文中夹以批注,对原书阐发颇多,间有异议,亦多持平之论,“拾遗补阙,可谓窦氏功臣”(王琦语)。

后来多个版本均以该刻本为宗。自该书12世纪成书,至18世纪重现于世,600年中并无其他旁证,《宋史·艺文志》也无记载。加上书中出现“河间、丹溪遗讹后世”,“见李时珍《本草》”等言辞,前朝书出现后朝事,理所当然让人疑惑,乃至名医何绍奇先生认为“是明末清初崇尚温补的无名医辈的托名之作”。

考虑到卷首《奏玉帝青词》窦氏对皇帝信誓旦旦,“试之有验,臣死无憾;若试之不效,即置臣于法,以彰诳君之罪。”卷末王琦“后记”谈该书之来由又言之凿凿,故对本书不宜轻易否定,著名医家任应秋先生就认为,当系窦材之作,为“明以后人所乱”。此言公允。

全书有卷首和上卷、中卷、下卷,另附“神方”一卷。上卷概述其对医学的主要观点、见解,兼录古圣及自己灸法3篇,“扶阳气”是其学术思想的核心。中、下两卷分论各病证治,包括内、外、妇、儿科总计120种病证的辨证治疗。其中,运用灸法治疗的病证达80多种,占疾病总数的2/3,并附以治验案例47则,“神方”则辑录其常用药方98首。

合观全书理论独特,与临床一脉相承,叙述简明扼要,确具特色。胡珏在参论条文中,说到自己,“年五十外又得此书,嗣后治人痼疾,益多奇验”;清代耿文亦称:“曾用其法,极有效验”(《万卷精华楼藏书记》)。可见,《扁鹊心书》确实受人赞赏。

二、扶阳为本,脾肾为根

1.保扶阳气为本

全书的主旨是“保扶阳气为本”。在其书中阳气又称元气、真气、真元、真阳,作者反复强调阳气关系着人体健康与疾病和生死存亡。

书中“住世之法”（住世指养生)说:“夫人之真元乃一身之主宰,真气壮则人强,真气虚则人病,真气脱则人死”。在生理方面,“年四十,阳气衰而起居乏,五十体重,耳目不聪明矣,六十阳气大衰,阴痿,九窍不利,上实下虚,涕泣皆出矣”(这段话看出窦氏学术与《内经》的吻合之处)。“人至晚年阳气衰,故手足不暖,下元虚惫,动作艰难。盖人有一息气在则不死,气者,阳所生也,故阳气尽必死。”指明随着年龄增长而出现的逐渐衰老之象与阳气虚惫密切相关,所谓“阳气衰而起居乏”。“盖人有一息气在则不死。气者,阳所生也,故阳气尽必死。”进一步把阳气耗竭作为死亡的根本原因,所谓“阳气尽必死”。

在“须识扶阳”一节中,他引用道家理念:“阳精若壮千年寿,阴气如强必毙伤。”“阴气未消终是死,阳精若在必长生。”进而强调:“为医者,要知保扶阳气为本。”“保扶阳气”是其学术思想的核心。王琦在《心书》“后记”中亦称“是书重在扶阳”。

2.脾肾为根

在强调阳气为本的同时,窦材特别重视脾肾两脏的作用,认为“脾肾为人一身之根蒂”。反复指明:“人以脾为母,以肾为根”;“脾为五脏之母,肾为一身之根”;“脾为五脏之母,后天之本,属土,生长万物者也。若脾气在,虽病甚不至死”;“肾为一身之根蒂,先天之真源,本牢则不死。”

窦氏重视脾肾,表现在灸法中突出选取命关穴与关元穴。认为命关补脾,强调“此穴属脾,又名食窦穴,能接脾藏真气,治三十六种脾病。”关元补肾,“灸关元穴以固性命”。

温补脾肾多选命关、关元二穴,是窦氏临证用穴的最主要处，他还强调,“伤寒诊脉必诊太溪、冲阳二脉者,即脾肾根本之脉也。”诊此二脉,乃是为了测知脾肾两经的虚实,从而判断疾病的预后,对后人颇有启发。

3禁戒寒凉,忌用攻下

从重视阳气的角度出发,窦氏自然反对滥用攻下(他称之为“转下”)和寒凉之剂。在上卷专立“忌用转下”、“禁戒寒凉”两节,反复论述了滥用寒凉及攻下之品导致的种种不良后果,从反面论证“须识扶阳”的重要性。

“禁戒寒凉”云:“邪之中人,元气盛则能当之,乃以凉药冰脱,反泄元气,是助邪害主也。”“若元气稍虚者,无不被凉药冰败而死,脾胃有伤,焉望其生?”“俗医大用凉剂,譬于饮人冷水,阴害黎民,良可慨也。不见当今医家,祸及子孙,甚至灭门绝后,皆学术不精之报也”。“中年以上之人,口干舌燥,乃肾水不生津液也,灸关元三百壮。若误服凉药,必伤脾胃而死。忌用转下”中说:“夫巴豆、硝黄之类能直穿脏腑,非大积大聚,元气壮实者,不敢轻用。今之庸医不问虚实,动辄便行转下,以泄六腑各气,转生他证。重则脾胃渐衰,不进饮食,肌肉消瘦而死。”

三、扶阳三法,灼艾丹附

从“保扶阳气为本”的观点出发,窦氏提出了扶阳三大方法:“保命之法:灼艾第一,丹药第二,附子第三。”这句话差不多概括了全书的主要内容

1.灼艾第一

窦氏重灸,其灸法独树一帜。在该书上卷中单列“黄帝灸法”、“扁鹊灸法”、“窦材灸法”3个专篇分别论述灸法。从很大意义上讲这是一部灸法专著,从理论到实践,从治疗到预防保健都反映了这一点。他强调灸法治病的重要性:“保命之法,灼艾第一。”“医之治病用灸,犹人做饭需薪。”他主张有些病需要先灸后药,曾治一伤寒病,先用烈火施灸,待患者开眼思饮食,再进姜附汤而愈,体现他“灼艾第一”的思想在其47例医案中,使用灸法者43例,强调药物不治之大病,唯灸法可行,如“一人功名不遂,神思不乐,饮食渐少,日夜昏默已半年矣,诸医不效。此病药不能治,令灸巨阙百壮、关元二百壮,病减半。……一月全安。”又如“一人因大恼悲伤得病,昼则安静,夜则烦惋,不进饮食,左手无脉,右手沉细,世医以死证论之。”窦氏认为“此由真气大衰,非药能治,惟艾火灸之。”“灸中脘五十壮,关元五百壮,……全安归纳其灸法学术思想,主要有下面几点

(1)治证广泛:

“凡一切大病小疾,只以此法,触类引申,效如影响。”在全书论述的120种病证中,“灼艾”就有80多种,包括气虚、阳虚、阴虚、阴虚火旺的证候。与宋以前灸法著作相比,《心书》中的灸法适应范围明显扩大,32例治验,几乎无病不灸,充分体现了“灼艾第一”的学术思想。

如“咳嗽病,因形寒饮冷,冰消肺气,灸天突穴五十壮。”“若吐泻后,胃气大损,六脉沉细,四肢厥冷,乃真阳欲脱,灸中脘五十壮,关元三百壮,六脉复生,不灸则死也。”“虚劳,咳嗽潮热,咯血吐血,六脉弦紧,此乃肾气损而欲脱也。急灸关元三百壮,内服保元丹,可保性命。”“神痴病”:“凡人至中年,天数自然虚衰,或加妄想忧思、或为功名失志,以致心血大耗,痴醉不治,渐至精气耗尽而死,当灸关元穴三百壮,服延寿丹一斤。此证寻常药饵皆不能治,惟灸艾及丹药可保无虞。”上引诸证,窦氏均从扶助阳气的角度着手治疗。

治病用灸,预防保健也力倡灸法,“人于无病时,常灸关元、气海、命关、中脘,更服保元丹、保命延寿丹,虽未得长生,亦可保百余年寿矣。”并在“住世之法”中提出保健灸法:“人至三十,可三年一灸脐下三百壮;五十,可二年灸脐下三百壮;六十,可一年一灸脐下三百壮,令人长生不老。”他还现身说法,“余五十时,常灸关元五百壮,即服保命丹、延寿丹,渐至身体轻健,羡进饮食。六十三时因忧怒,忽见死脉于左手寸部,十九动而一止,乃灸关元、命门各五百壮。五十日后,死脉不复见矣。每年常如此灸,遂得老年康健。”他还赋诗赞赏灸法的效力:“一年辛苦唯三百,灸取关元功力多;健体轻身无病患,彭篯寿算更如何。”

(2)大病宜灸:

“医之治病用灸,如做饭需薪。今人不能治大病,良由不知针艾故也。”其所云“大病”,均为急难危证如中风、久痢、小儿急慢惊风、喉痹等。“凡大病宜灸脐下五百壮,补接真气即此法也。若去风邪四肢小疾,不过三五、七壮而已。”指出病情轻重与艾灸壮数的直接关系。”其倡导用灸目的是为了保扶阳气。

元气将脱,“尚有丝毫元气未尽,唯六脉尚有些小胃气,命若悬丝,生死立待,此际非寻常药饵所能救,须灸气海、丹田、关元各三百壮,固其脾肾。”“肺伤寒”重证,也“非药可疗”,急宜用灸。

(3)施灸壮数多:

窦氏认为,欲治大证重疾,必须大量施灸。尝谓:“世俗用灸,不过三五十壮,殊不知去小疾则愈驻命根则难。”故《心书》中的施灸壮数较其他针灸医籍为多,一般为数十至一二百壮,而关元等穴则多达五六百壮,与现今临床比较,堪称大量。如治梦泄:“若肾气虚脱,寒精自出者,灸关元六百壮而愈。”由书中所附医案看,运用大剂量灸法确实挽救了一些危急重证。如“一人病休息痢已半年,元气将脱,六脉将绝,十分危笃。余为灸命关三百壮,关元三百壮,六脉已平,痢已止。”

多灸给患者带来一定痛楚,为此,窦氏创立了一种灸前麻醉法,即用所谓“睡圣散”内服,使人昏睡,然后施灸,可无痛苦。

(4)早灸为宜:

书中提及“夫病有浅深,治有缓急,若能早灸,自然阳气不绝,性命坚牢;若灸迟,真气已脱,虽灸亦无用矣。”病情严重,阴阳严重失衡,灸法必及时实施。“若能早灸,自然阳气不绝,性命坚牢。

(5)选穴少而精:

在选穴上窦氏主张少而精,一般每次1穴,多则2~3穴。在其47例医案中,选1穴者34例,选2穴者13例。《心书》的全部用穴也只有23个,在这23个穴位中又以关元、中脘、命关为多。在“窦材灸法”所举48种病症中选用关元穴者即达28种,足见对此穴尤为看重。

(6)灸药并用:

“世有百余种大病,不用灸艾、丹药,如何救得性命,劫得病回?”窦氏常将灸药联用,以增强温阳作用,提高或巩固疗效。尤其对于疑难重证,灸药并用的意义更为重要。虽艾灸、丹药、附子三者手段、方法不同,但目的一致,都是为了扶阳。

唐宋之际,灸法大行其道,出现了以施灸为法的专业“灸师”,韩愈《谴疟鬼》诗中有:“灸师施艾炷,酷若猎火围”之句可以证实。此外,欧阳修写有《灼艾帖》,李唐画有《灸艾图》。史载:宋“太宗病亟,帝(宋太祖)往视之,亲为灼艾”,都是灸法大行其道的体现。“上有所好,下必甚焉”,本书所附窦氏两次上奏皇帝的“奏玉帝青辞”、“进医书表”,也许就是这种激励的表现。如此这些都符合窦氏这样一部灸法专著诞生的时代背景。

2.丹药第二

《心书》所附窦氏研制的“神方”98首,其中丹药43种占总数近半,金液丹、保命延寿丹、来复丹等为其常用之方以金液丹为例,《心书》共计建议使用金液丹约60处,可谓频繁,32处治验中,使用更为集中。

这些丹药多由硫黄、雄黄、阳起石、钟乳石等金石类药组成,如其常用的“保命延寿丹”组成:硫黄、明雄黄、辰砂、赤石脂、紫石英、阳起石(火醋淬三次),每味各二两,研作粗末,同入阳城罐,盖顶,铁丝扎定,盐泥封固厚一寸,阴干。掘地作坑,下埋一半,上露一半,烈火煅一日夜,寒炉取出,研细,醋丸梧子大。每服十粒,空心送下,童男女五粒小儿二三粒,俱见成效。功用:“此丹治痈疽,虚劳,中风,水肿,臌胀,脾泄,久痢,久疟,尸厥,两胁连心痛,梦泄遗精,女人血崩、白带,童子骨蒸劳热,一切虚羸,黄黑疸急慢惊风,百余种欲死大病,皆能治之。一粒胜金液丹十粒,久服延年益寿。

除金石类药外,其他则是附子、乌头、桂枝、肉桂、生姜、干姜、花椒等辛热之品,总属大温大热之药。这一点符合唐宋之际两个特点:

①服食以五石散为代表的丹药以求长寿之风;

②宋代《和剂局方》偏于辛燥的风格,由此也可看做本书出自宋代的证据。

从书中所附治验看,丹药应用十分广泛,且有较好的疗效。如“一人伤寒至八日,脉大而紧,发黄,生紫斑,隐气,足指冷至脚面,此太阴证也,最重难治。为灸命关五十壮、关元二百壮,服金液丹、钟乳粉,四日汗出而愈。”又如“一人病半身不遂,先灸关元五百壮,一日二服八仙丹,五日一服换骨丹,其夜觉患处汗出,来日病减四分,一月痊愈。再服延寿丹半斤,五十年病不作。

3.附子第三

窦氏在药物中推崇附子,“保命之法,……附子第唯附子健壮,峻走十二经络,故用此攻之,十中常生八九。”在其98首附方中,含附子包括乌头的方剂计26首,占总数的26.5%,也就是说约14的方剂中含有附子。如“神方姜附丹”,用“生姜(切片)五两,川附子(炮切片,童便浸,再加姜汁炒干)五两,共为末。每服四钱,水一盏,煎七分和渣服。”功能“补虚助阳消阴,治伤寒阴证,痈疽发背,心胸作痛,心腹痞闷,喉痹,颐项肿,汤水不下,及虚劳发热,咳嗽吐血,男妇骨蒸劳热,小儿急慢惊风,痘疹缩陷,黑疱水疱斑,脾劳面黄肌瘦,肾劳面白骨弱,两目昏翳内障,脾疟久痢,水泻米谷不化,又能解利两感伤寒,天行瘟疫,山岚瘴气及不时感冒等证。”

另外,全部附方中,除去性偏寒凉的17首之外,其余81首均为辛热之方,占总数的827%。在不含附子的55种方剂中,也以干姜、肉桂、吴茱萸、花椒等辛热之品占主要部分,验证了他崇尚辛热扶阳之理念以及擅用辛温药物的特点。

除了扶阳理念,本书还有一些观点可圈可点,如“当明经络”一节,谈到“盖经络不明,无以识病证之根源,究阴阳之传变。”强调明辨经络的重要性,这与窦氏善施灸法,讲究经

穴定位有关。如果根据这一节居于全书之首,遂认为其为全书重点,进而否认全书的扶阳理念,则未免舍重就轻。关于经络问题,徐灵胎说得比较公允:“不知经络而用药,其失也泛,必无捷效;执经络而用药,其失也泥,反能致害。总之变化不一,神而明之,存乎其人也。”

在“要知缓急”一节中谈到“夫病有浅深,治有缓急。若急病而用缓药,是养杀人也;缓病而用急药,是逼杀人也。”

此话说得精当,堪称医家箴言。胡珏参论本条时也认为:“体认病情而用药缓急合当,乃医家第一要着。”

综合上面所论,可以看出,本书理论独到,观点鲜明,特色突出,且有诸多验案为证,自成体系,不失为一本风格独特的学术专著,在医史上理当占有一席之地。在中国医药科技出版社2011年出版的《中医非物质文化遗产临床经典读本》所选30种医籍中,该书即位列其中。

纵观窦氏理论上强调扶阳,治疗上推崇灼艾丹附三法,包括附子,显然具有鲜明的火神派风格,不过更推重灸法罢了可以与明代严观(严附子)、吴球(吴附子)、清代吴天士、郑重光(素圃老人)等前贤一样,归为火神派前期的扶阳名家,而在时间上则处于更早的地位。就目前而言,如此明确主张扶阳为本,且以灼艾丹附三法自成体系者,汉唐以来应属第家。对于研讨火神派学术而言,尤其是他擅用附子的经验,显然具有重要价值。校订者此前曾编校吴天士、郑重光的医案集《吴天士医话医案集》、《素圃医案》出版,此次校订《扁鹊心书》,均出于发掘、研讨火神派之目的。

四、本书存在的问题

作为一本风格独特的学术专著,难免偏颇之处,何况窦氏“常以扁鹊自任”,是一位富于个性,自视甚高的医家,对医圣仲景及诸位前贤说出话来未免失敬,甚至公然指斥,例如:序中称:“《灵》、《素》为医家正传,后世张仲景、王叔和、孙思邈、孙兆、初虞世、朱肱,皆不师《内经》,惟采本草诸书,各以已见自成一家之技,治小疾则可,治大病不效矣。”对此,何绍奇先生称“这些话不仅狂,而且不讲道理。”胡珏参论也不以为然:“若云仲景不师《内经》,试观《伤寒》、《金匮》二书,不本《灵》、《素》之旨,宁有如是精深之论乎?”“谓仲景不师《内经》,废弃针灸,不亦冤乎?至若叔和、思邈,俱一代之明医,亦未宜深贬,后学当细心辨之。”“张师固不可毁,而王(叔和)、孙(思邈)亦不可辟。”又如说,“仲景立许多承气汤,使后人错用,致寒凉杀人于顷刻也。”胡珏参论曰:“三承气汤何能害人?后学不明阴阳承制之道,而妄用承气者害之耳,于仲景何尤?”再如说,“脉浮为风,脉紧为寒,仲景分为两途,故有麻黄、桂枝之说,此误也。然伤寒乃太阳本气受伤,不可大汗,但服姜附汤自愈,不必穿凿他求,以为精也。”胡珏参论“浮风紧寒,古人通论,解肌发表,定法难磨,仲景不可訾也。”俱是公允之论,显示胡氏并不盲从窦氏不当之词。