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在中国，打青霉素之前必须要做皮试，这几乎已经成为了人人都了解的常识。药品说明书和《中华人民共和国药典临床用药须知》 （以下简称《须知》） 中都要求应用青霉素前必须先进行青霉素皮试。而在关于药物应用适应证、给药方案和注意事项等方面，药品说明书和《须知》一直被视为具有最高的行政和法律权威。 但是，你知道吗？包括中国香港的很多国家和地区（如美国、英国、德国等西方国家），青霉素使用前竟然一般不皮试！ 青霉素为什么会过敏？ 以青霉素过敏比较常见的 I 型超敏反应为例，简单地说分为三步，第一步，身体识别敌人；第二步，敌人再次进入身体，被卫兵发现；第三步，卫兵反应过度，手中的武器把自家城池给炸了。在这里，敌人是抗原，卫兵是 IgE，而武器是一些活性物质，如组胺和 5－羟色胺等。 I 型超敏反应的发病机理 所以，很大一部分过敏的患者并不是对青霉素过敏，而是对“杂质”过敏。药品质量控制是关键，如果药品质量控制越严格，产生过敏的概率越小。根中国一项相关药品研究的数据，青霉素注射液的杂质平均在21.44 μg/g 时，过敏反应率只有 0.2%；杂质平均在 51.24 μg/g 时，过敏反应率为 0.43%；杂质平均在 76.7 μg/g 时，过敏反应率则提高到 0.74%。 综上，青霉素引发过敏的原因主要是两点：一是现今的工艺水平已足以生产出纯度和稳定性均合格的青霉素产品；二是敏感阈值的差异常导致皮试假阴性结果的出现，即皮试并未带来更大益处，皮试的假阴性和无皮试发生严重过敏的概率相当（假阴性率/无皮试严重过敏率=0.010%~0.023%/0.004%~0.015%）。 青霉素生产工艺 采取的是工业发酵+半合成方法。在生产合成技术上，我国技术与先进国家差距较小。 青霉素提纯工艺 在发酵工艺得出的粗产物青霉素中，相比起其它杂质，青霉噻唑蛋白是最难分离的一种。因此，如何尽可能以低成本尽量分离青霉噻唑蛋白是青霉素生产的最重大的问题之一。而分离提纯工艺是我国技术短板之一，和先进国家有较大差距。一些仪器，分离用的柱子，吸附用的珠子，甚至是发酵罐等等，统统都是进口的质量好，精度高，德国质量尤其好。 国内通用青霉素，价格在6~7元一支，欧美市场青霉素，价格在30~40元一支。如果我国想生产出与欧美抗生素同样杂质含量的青霉素，则价格上升为60~70元每支，毫无竞争力。我国是青霉素生产第一大国。但根据欧美市场标准，我国生产的大部分青霉素是不能进入其市场的。我国大量向其它发展中国家出口青霉素。 国外现代医院的患者需要使用青霉素具体流程 首先，在使用青霉素前，就先要问过敏史，有过敏史的，问清楚什么反应，是不是严重过敏。 如果一定要用青霉素，要跟患者说明可能会有反应，如果以前有过敏性休克, 要气管插管什么的，那就一定不能应用青霉素。 如果多种常用抗菌药物过敏的，会请变态反应科会诊，他们会确定是否真是严重过敏，必要的话还会安排脱敏治疗。 如果遇到静点青霉素的情况，一定会有护士专门负责看护病人，而且对注射抗菌药物，护士有严格的规定。 如果出现明显的过敏反应，护士可直接 MET call，抢救人员几分钟之内就到达。 并且对于所有有严重过敏病史的病人，都随身备有一种类似胰岛素笔那样的注射器，叫做 Epi Pen，里面装的就是肾上腺素，可以自救。所以，国外的医疗机构之所以可以不进行皮试就放心使用青霉素，是依托于其强大的过敏急救流程体系，及完善的医疗安全保障制度作为支撑。加上经验丰富的医生把关使青霉素严重过敏危及生命的风险可以大为降低。 中外差异咋那么大？ 在制药业发达的西方国家 ,如英国、美国 ,注射用青霉素和口服青霉素在临床使用中都不做皮试，其原因有两点 ：一是国外医药学专家对皮试效果存在争论。皮试中可能出现的假阳性结果会令患者不敢使用青霉素 ,从而耽误治疗 ,而且假阳性的发生率与未作皮试时的过敏发生率大体相当。二是这些国家的制药工艺和技术水平高 ,高分子杂质含量的实际控制已经达到免皮试水平。 对于中国，类似于青霉素、疫苗等医药发展，距离西方发达国家确实还是有较大差距，要想减少甚至超越国外，可能我们还需要更加努力的做更多、更好！ 首先，呼声最高的当属国产医药品质量难以保证！如，青霉素减少过敏反应的关键是提高产品纯度。国内科研人员采用凝胶层析紫外分光法 ,对青霉素生产工艺过程进行了考察 ,研究了青霉噻唑蛋白及多肽类等高分子杂质在发酵、提炼、结晶工艺过程中产生和去除的条件。研究结果表明 ,在发酵条件下 ,由于青霉素的产生和降解 ,并与高分子载体不断结合 ,测得的致敏性高分子杂质含量也逐步上升。而这类高分子杂质的含量随着提炼、结晶、洗涤工艺过程又大幅度下降。因此 ,青霉素的结晶工艺条件是提纯和去除致敏性高分子杂质的关键。结晶的好坏 ,不仅关系到纯度 ,而且对洗涤去除此类杂质的效果影响极大。研究也发现 ,青霉素生产工艺相同 ,而随着生产厂技术水平不同 ,青霉素质量亦有差别 ,因此选择好的生产工艺又要严格控制生产中的各个环节才能获得高质量青霉素。青霉素产品若能控制发酵周期稍短 ,采用共沸结晶工艺 ,其质量是可以达到国际水平的。这需要国家在医药领域投入更多人力和物力，重视生物医药的人才培养。 其次，继续促进医药专业人员的职业化、专业化发展。如在青霉素使用上，有不少医生表示很大程度上也是“习惯问题”。“必须皮试，医药开不得半点玩笑”、“这和人种无关，和药物无关，只是不这么做，心里不安”。而在回答“使用青霉素前必须皮试吗？”的提问时，基本上所有医生和药师都对这个问题表示了极度惊讶，不管答案是什么，相比于一种简单的医学检测手段，青霉素皮试似乎更多地成为了一种潜意识。特别需要强调的是， 青霉素皮试并非预防过敏反应的唯一措施， 详细询问药物过敏史、给药期间密切观察患者不良反应以及备有抢救设备与药物、做好充分的抢救准备同等重要。 第三，国内相关医药法律法规的与时俱进。不做皮试的国家是以接受一定数量患者暴露于过敏性休克乃至死亡风险之下为前提的，而且在我国青霉素皮试已经写入药物说明书和《须知》，在这种环境中，医生很难做出不做皮试的决定。 在国内，说明书具有最高法律效力。就拿青霉素来说，没有修改相关要求前不建议医院取消皮试。在医患关系如此紧张的今天，不按规定给患者皮试，患者出现严重过敏，抢救的费用谁出？万一出现大问题，责任划分也是一般医生不可承担的风险。 最后，从事医药从业人员的社会责任感要强！不能被眼前的小利益蒙蔽双眼，向长生生物就是摆在眼前的方面教材。此外，要始终抓住“以人为本”的理念，不能 把皮试当做儿戏。 皮试功过相当，尽管青霉素导致速发型过敏反应的发生率和过敏性休克死亡率很低，但由于应用青霉素的人口基数甚大，在不进行皮试的美国估计每年因青霉素过敏死亡人数为 500～1000 人。我国人口是美国数倍，医疗条件逊于美国，因此，进行皮试可能每年挽救了数以千计的生命。 但是，皮试导致众多患者失去了应用青霉素类的机会。为了保护（1～4）例 / 万的可能发生速发型过敏反应的患者，数千倍的非过敏患者在每次用药前须进行皮试。而且，即使以标准方法进行的青霉素皮试，阳性预测值亦仅有 50%。这意味着，在青霉素皮试阳性患者中有半数 （我国由于多数医院皮试不设阴性对照，可能更高） 其实对青霉素不过敏，但却因皮试结果而失去应用青霉素类药物机会。 那么，你的看法是什么呢？请在留言处与大家一起讨论！ 责编：XQ |
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