在中国，为什么青霉素皮试「阳性」的人那么多？

我读小学的时候，有一次晚上发烧，爸妈带我去附近诊所看病，医生说得打青霉素，先让护士做个皮试吧。这是我至今唯一一次做过青霉素皮试，那酸爽，谁打谁知道。从此青霉素皮试在我心里留下了阴影。

后来我进了医学院读临床医学，临床医学有一门必修课叫护理学基础，护理学基础有一项重要内容就是打针。打针共有皮内注射、皮下注射、肌肉注射和静脉注射四种，而其中的皮内注射就是皮试。

这门课饶（sàng）有（xīn）趣（bìng）味（kuáng）的一点是要求两个人互相练习，轮流练习各种打法，这时候你得祈祷你千万不要遇到一个猪队友，否则你得手臂会被扎得跟吸毒人员似的。待到课程结束之后我才发现，青霉素皮试痛得钻心其实跟青霉素没啥关系，打生理盐水皮试特么一样痛。

打青霉素之前必须要做皮试，这几乎已经成为了中国人都了解的常识了。然而后来我才了解到，在国外不少国家以及中国的港澳地区，绝大部分患者接受青霉素注射之前是不做皮试的。

这是为什么呢？

青霉素为什么会过敏？

作为人类医学史上三大经典药物之一，青霉素自 1941 年发现之时起就挽救了无数人的生命，尤其是在二战中，更是成为了价比黄金的救命药物。

发明青霉素的弗莱明爵士

1945 年因此获得诺贝尔奖

然而，青霉素在治病救人的同时，不可避免的一个问题就是过敏反应。检测发现「青霉素过敏」的人，在整体人群中的比例可能将近 10%。但经过更严格的检验确认，在这些「过敏者」当中，其实只有 10～15% 的人是真正对青霉素过敏。

也就是说，真正青霉素过敏的只占到所有输液人群的 1%～1.5%。那为什么我们在临床，会遇到比这个多得多的「青霉素过敏」的病人呢？

这一切，要从药物过敏的生理机制讲起。

我们俗称的过敏，实际上是属于超敏反应（Hypersensitivity reactions）的一种，超敏反应分为 I～IV 共四种不同类型，每种的形成机制都不一样。

以青霉素过敏比较常见的 I 型超敏反应（Type I , IgE-mediated）为例，简单地说分为三步，第一步，身体识别敌人；第二步，敌人再次进入身体，被卫兵发现；第三步，卫兵反应过度，手中的武器把自家城池给炸了。在这里，敌人是抗原，卫兵是 IgE，而武器是一些活性物质，如组胺和 5－羟色胺等。

 I 型超敏反应的发病机理

所以在 I 型超敏反应中，首要因素是识别抗原，然而问题来了——

青霉素本身并不是抗原。

青霉素是属于 β- 内酰胺类抗生素，青霉素开环降解之后产生的青霉噻唑与蛋白质结合，生成青霉噻唑蛋白，而青霉噻唑蛋白具有免疫原性，可以导致过敏反应。

青霉素分子结构图

因此简单来说，青霉素本身不会导致过敏，导致过敏的是青霉素以外的杂质。因此药品质量控制是关键，如果药品质量控制越严格，产生过敏的概率越小。

而根据中国一项相关药品研究的数据，青霉素注射液的杂质平均在21.44 μg/g 时，过敏反应率只有 0.2%；杂质平均在 51.24 μg/g 时，过敏反应率为 0.43%；杂质平均在 76.7 μg/g 时，过敏反应率则提高到 0.74%。

假阳性是如何产生的

然而，即使是进行了这样的重重检验，临床上每例患者注射前都要进行皮试。在临床上仍旧经常可以遇到注射青霉素导致的事件发生，严重者甚至可以导致过敏性休克甚至死亡。

这是因为药物的皮试存在另外一个更复杂的问题——皮试的假阳性和假阴性。

打个简单的比方，100 个人中，有 90 个好人和 10 个坏人，完美的皮试筛查，就是抓住了全部 10 个坏人（阳性），同时 90 个好人没有一个冤枉被抓的（阴性）。

而所谓的假阳性，就是可能把 90 个好人中的一部分（比如说 10 个）当成了坏人；而假阴性，就是把那 10 个坏人中的一部分（比如说 5 个）当成了好人。

在实际临床检验当中由于各种各样的问题，比如操作不规范、结果误判以及试剂本身限制等，大部分检测都存在假阴性和假阳性的可能，包括患者正在服用的一些药物，都可能对于检查结果造成干扰。

比如有的患者如果正在服用开瑞坦（氯雷他定），在青霉素皮试中就可能出现假阴性的结果；再比如有些婴幼儿进行皮试，由于皮肤娇嫩，注射后容易出现局部发红，因此出现假阳性的比例也会更高。

而在我国青霉素制备已经存在问题的基础上，青霉素假阳性的问题会进一步放大，导致可能高达 10% 的患者不能使用青霉素类药物。

那么，在国外这一问题是如何解决的呢？

欧美国家为什么不用做皮试？

在美国、英国、德国等西方国家，患者在接受青霉素注射之前一般是不做皮试的：

• 首先，皮试一般是将药物注射到真皮层以上，药物并不进入血液循环，只对判断青霉素引起的I型超敏反应（速发型）有用，无法预测其他 3 型较为少见的超敏反应。

• 其次，根据欧洲的一些研究结果，在青霉素皮试中，出现假阳性的比例在 9%左右，出现假阴性的比例在 2% 左右。而这些与真实情况相悖的检查结果，有可能对患者用药指导造成不小的干扰。

• 在青霉素皮试假阴性的患者中，有一小部分在后续的青霉素注射中可能会出现严重不良反应，这个比例占总体人数在 0.02% 左右；而在未皮试的患者中出现严重不良反应的概率，大约为 0.02%～0.04% 之间，两者比例相当，提示皮试并不能带来更多益处。

在美国，如果患者需要注射青霉素，医生会仔细询问患者的既往史，如果既往出现过喉头水肿或者过敏性休克等严重副作用（ Life-threatening reactions）则禁止再使用青霉素。

注射青霉素的安全做法是，首次注射必须由医生执行，一般选择逐级剂量注射（graded-dose），首次剂量通常是标准剂量的 1/100；如果 30 分钟之后患者反应良好，则选择全剂量注射。

后续的注射和观察则由护士进行，治疗室里同时准备好地塞米松和肾上腺素等急救药物及设备以应对紧急情况。

二战中的青霉素注射

图片来源：Science Photo Library