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专家档案 王昌俊 广东省人民医院中医科主任、博士研究生导师，广东省名中医
广东省首届名中医师承指导老师、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。国家中药管理局中医重点专科（老年病科）学科带头人。 广东省中西医结合学会副会长、综合医院中医专业委员会副主任委员、亚健康专业委员会副主任委员、高血压专业委员会副主任委员；广东省中医药学会老年病专业委员会主任委员、内科专业委员会副主任委员、疑难病专业委员会副主任委员，广东省传统医学会副会长，中国民族医药学会老年病分会副会长、肿瘤分会常委，世中联癌症姑息治疗专委会常委，中华中医药学会老年病分会常委、综合医院中医工作委员会常委。 擅长各类肿瘤的中医治疗、老年疾病的综合治疗和内科疑难病症的辨证诊疗。 本文作者： 黄旭辉 广东省人民医院中医科副主任医师 林举择 广东省人民医院中医科副主任医师 本文来源：《现代医院》2017年第11期，大医论道获授权转载。 王昌俊教授从事中医药临床、教学与科研30余年，长于各类肿瘤的中医治疗、老年疾病的综合治疗和内科疑难病症的辨证诊疗。笔者有幸随师侍诊，现将其中医治疗肠癌的经验总结如下： -1- 病因病机 肠癌主要为“饮食不节”“情志失调”所致 肠癌是常见高发的消化系统恶性肿瘤之一，随着人民生活水平提高，发病率逐年升高[1]。肠癌多属祖国医学中“脏毒”、“肠积”等范畴，《灵枢·五变》指出：“人之善病肠中积聚者……肠胃之间，寒温不次，邪气稍至，蓄积留止，大聚乃起”。《外科正宗》云：“夫脏毒者，醇酒厚味，勤劳辛苦，蕴毒流注肛门结成肿块”。 近现代各医家对肠癌的病因病机各有阐发。裴正学[2]认为肺与大肠相表里，风寒之邪入肺，寒气客于肠间而致气滞血瘀，最后发展为肠癌。周岱翰[3]认为肠癌主要由于饮食不节所致，饮食不节，痰浊内生而化热，久郁成毒，结于大肠，故发为癌肿。 郁仁存[4]指出，正气亏虚，阴阳失调是肠癌形成的主要决定性因素。邪气留滞，相互蕴结而化为癌毒是肠癌发生的关键。李建生[5]认为，肠癌的主要病机为本虚标实，脾虚为本，湿毒与瘀阻为标，因虚致实，而邪实又可导致正虚，二者互为因果。刘嘉湘[6]则认为脾失健运，不能运化水湿，湿毒郁而化热，气血失和，湿热邪毒内结而成肠癌。 王昌俊教授在总结前人经验的基础上提出，肠癌主要为“饮食不节”、“情志失调”所致。饮食不节，过食肥甘厚味或生冷之物，伤及脾胃，运化失司，酿湿生热，湿热蕴毒下迫大肠，故而毒聚成痈；或因忧思郁怒，情志失调，胃肠失和，气机不畅，气滞血瘀，则成积块。在病机上，概而言之，肠癌以正虚为本，以湿、热、瘀、毒为标。 -2- 肠癌的中医辨证治疗 对于肠癌的辨证分型论治，目前大多医家根据自己的经验进行辨证施治。如施志明将大肠癌分为湿热蕴结、瘀毒内阻、脾虚气滞、脾肾阳虚等型进行论治[7]。周岱翰在临证时则主张分为大肠湿热、瘀毒内结、脾肾亏虚、气血两亏等四型进行辨治[8]。 而张俊仲等对结直肠癌的证候进行分类总结，发现肠癌患者其中主要证型为脾气虚、湿热内蕴与血瘀等[9]。 王昌俊教授根据临床实践，将肠癌的中医辨证治疗分为实证和虚证两大类，实证主要包括湿热蕴毒型、气滞血瘀型，虚证主要包括气血虚弱型、脾肾亏虚型。术前、化疗前以实证为主，术后、化疗后以虚证为主。 1、湿热蕴毒型 症见腹痛腹胀，大便粘滞，里急后重，便血，肛门灼热，口干口苦，或伴发热，脘腹胀闷，小便短赤，舌苔白厚或黄腻，脉滑数，治以清肠化湿、解毒散结。药用薏苡仁、槐花、地榆、败酱草、白花蛇舌草、厚朴、黄连等。 2、气滞血瘀型 症见下腹刺痛，痛有定处，或可摸及包块，便下黏液脓血，纳呆短气，日渐消瘦，口干喜饮，舌质暗晦或有瘀斑，舌苔黄，脉弦数，治以行气活血、化瘀消瘤。药用槐花、地榆、败酱草、白花蛇舌草、七叶一枝花、赤芍、莪术等。 3、气血虚弱型 症见面色苍白，头晕心悸，气短乏力，腹痛隐隐，大便溏薄或便秘，舌质淡、苔薄，脉细。治以健脾补气养血，药用黄芪、党参、白术、茯苓、枸杞、当归、薏苡仁等。 4、脾肾亏虚型 症见腹部冷痛下坠，喜温喜按，腰酸膝软，大便频数，面色苍白，倦怠乏力，舌质暗晦、淡胖或有齿印，舌苔薄白，脉沉细。治以健脾益气、固肾填精。 药用党参、茯苓、白术、巴戟天、杜仲、菟丝子、补骨脂等。 -3- 辨证治疗中应重点注意的问题 1、辨病与辨证相结合 王昌俊教授认为，肠癌的中医治疗应充分考虑现代医学诊治结果如病理诊断、手术术式等，做到辨病与辨证相结合。如管状腺癌应多考虑行气，粘液腺癌应多考虑化湿，如出现淋巴结转移应考虑散结等。 2、“六腑以通为用”，强调通法的运用 王昌俊教授指出，大肠为六腑之一，根据“六腑以通为用”、“泻而不藏”的生理特点，其功能以受纳腐熟水谷，传化饮食和水液，排泄糟柏为主。六腑须保持畅通，才有利于饮食的及时下传、糟粕的按时排泄及水液的正常运行。肠道恶性肿瘤多以“气滞”、“湿热”、“瘀毒”为患，腑道的通畅受阻，气血、水气运行受碍，故而临床治疗上要注意“通”法的运用。 其核心包括：①保持大便的畅通；②保持气机的通畅。 3、治中焦如衡（非平不安） 王昌俊教授认为，肠腑位于中焦，中医治疗应注意“治中焦如衡（非平不安）”。即所谓：①药性要平和、轻灵，一般不要大补大泄、过于苦寒燥热；②攻邪扶正，不可偏废，去邪气之盛而复正气之衰，使归于平；③调理气机，升脾降胃，不可偏治一边。 4、注重化瘀散结 王昌俊教授发现，肠癌与血瘀密切相关，不管是气虚气滞、湿热蕴结还是痰凝阻滞，发展的最后阶段便是“瘀”。肠癌的许多临床表现如肿块、便血、疼痛都与血瘀有关。《医林改错》指出：“肚腹结块，必有形之血凝聚。”《灵枢·百病始生》中说“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，积皆成也”。特别是近年来西医治疗结肠癌的指南中也指出“（抗凝的）阿司匹林可预防结直肠癌”亦可作为肠癌与血瘀密切相关的佐证。肠癌的治疗必须重视化瘀散结。多用蜈蚣、全蝎、僵蚕等虫类药剔络化瘀散结。 5、重视化湿理气 肠癌直接影响脾胃功能，阻碍气机运行，导致痰湿内阻，与瘀毒胶结。故而肠癌的患者长期体质偏湿。王昌俊教授重视化湿理气、健脾补肾，综合运用化湿、利湿、渗湿、除湿等治湿八法。其特别强调，在治疗顽固性湿证时，注意辛能燥湿，即李时珍云“辛热浮散”以祛寒燥湿，可选用半夏、草豆蔻、草果等药物。同时风者亦能燥湿，即所谓“风胜燥”，可重用风药，如苏叶、防风、荆芥、白芷等。 -4- 病案举偶 病案一：叶某某，男，54岁 初诊：2017年4月13日。患者于2016年5月因“腹痛、解黑便1周余”在外院住院治疗，外院行肠镜检查提示“结肠癌”，随后行手术治疗，术后病理示：结肠中分化腺癌，并多发淋巴结转移，术后口服希罗达6疗程治疗。2017年3月发现双肺转移。 现要求中医药治疗。症见：疲倦，乏力，偶咳嗽，痰白量少，大便3日1次，便溏，小便调。胃纳差，睡眠一般，舌质淡暗有瘀斑，苔白厚腻，脉细涩。 辨证：脾气亏虚，痰瘀互结 治则：健脾利湿、化痰散结 方药：生半夏10g，赤芍15g，土鳖虫5g，蜈蚣2条，甘草5g，厚朴15g，预知子15g，白术30g，党参15g，莪术15g，豆蔻5g，茯苓15g，郁金15g，僵蚕10g，紫苏叶10g，薏苡仁30g。 ７剂，日一剂，水煎服。 二诊：大便成形，胃纳睡眠有所改善，偶有咳嗽，痰白而少，无咽痒咽痛，舌淡暗有瘀斑，苔白，脉细涩。上方去紫苏叶10g、豆蔻10g、党参15g，加黄芪30g、砂仁5g。服14剂，日一剂，水煎服。 三诊：精神体力好转，咳嗽咯痰较前减少，皮肤瘙痒，胃纳睡眠可，二便调，舌暗红有瘀斑，苔黄稍腻，脉细涩。上方去谷芽15g、豆蔻10g、合欢皮15g、砂仁5g，加茵陈15g、连翘15g、丹皮15g。服14剂，日一剂，水煎服。 后患者坚持门诊治疗，以健脾利湿、化痰散结为法随证加减。复查胸部CT提示：“结肠癌术后双肺转移，肺部病灶较前无明显变化。”肠镜示：“结肠癌术后吻合口炎”，生活质量较好。 评析：该患者为肠癌术后双肺转移患者，病属晚期。考虑脾为生痰之源，肺为储痰之器，脾气亏虚，痰湿内生，痰瘀毒胶结而成本病，辨证属脾气亏虚，痰瘀互结。首诊方中用四君子汤健脾益气扶正，生半夏、薏苡仁、豆蔻、砂仁等化痰祛湿散结，莪术、土鳖虫、蜈蚣、僵蚕、赤芍等化瘀通络。其中特别是重用白术与厚朴通腑，重用虫类药化瘀散结。二诊患者痰瘀之邪大减，症状改善，遂重用黄芪以扶正。三诊患者症状进一步改善，遂加茵陈清热利湿，连翘、丹皮祛风活血。整个治疗过程体现了王昌俊教授“六腑以通为用”、注重攻邪以安正的用药特点。患者经中医药辨证治理疗后临床症状改善，肿瘤得以控制，收到了良好的效果。 病案二：黄某某，女，52岁。 初诊：2016年9月17日。患者2014年3月在外院体检时，发现结肠癌，并行手术治疗，术后病理：中分化腺癌，浸润肌层，术后口服希罗达化疗6疗程，近一周出现解黄色水样便，大便日4～5次，伴右肋及下腹部隐痛。腹部Ｂ超提示：肝内多发占位，考虑转移瘤。就诊症见：疲倦乏力，大便4～5次/天，时有右肋及下腹部隐痛，纳差，腰酸痛。舌质淡红苔白，脉沉细。 辨证：脾肾亏虚，瘀毒蕴结 治则：健脾益肾，化瘀散结 方药：黄芪30g，土鳖虫5g，莪术15g，蜈蚣2条，党参15g，白术15g，山药20g，蛇舌草30g，菟丝子15g，杜仲10g，紫苏梗10g，砂仁10g，法半夏15g，八月扎10g。 7剂，日一剂，水煎服。 二诊：疲倦乏力，大便好转，日３次，大便成形，纳可，右胁痛减轻，眠差，梦多，腰酸痛，小便可。舌质淡红苔白，脉沉细。辨证及治则同前，守原方加当归10g、酸枣仁15g。 14剂，日一剂，水煎服。 三诊：疲倦乏力，四肢欠温，纳可，眠一般，早醒，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。辨证及治则同前，首诊方加桂枝10g、制附子10g。14剂，日一剂，水煎服。 四诊：精神好转，四肢温暖，纳眠可，诸症基本消失，此后坚持门诊治疗，多次复查肠镜正常，肝内肿物无明显增大，生活如常人。 评析：此例为结肠癌术后化疗后患者，初诊时辨为脾肾亏虚，瘀毒蕴结证，治以健脾益肾，化瘀散结为法，以党参、黄芪、山药健脾益气，杜仲、菟丝子补肾，土鳖虫、蜈蚣、莪术化瘀散结，蛇舌草清热解毒散结；二诊时患者症状有所改善，但眠差，梦多，考虑气血亏虚，心神失养，加当归、酸枣仁养血安神；三诊时，患者二便已调，诸证基本消失，唯疲倦乏力，四肢欠温，故在此基础方加桂枝、制附子温通阳气。患者术后化疗，脾肾气血已虚，瘀毒互结，根据辨证治以扶正抗癌，收到了满意效果。■ 参考文献 ［1］ 李国文，曾山崎，李莉珊，等．数字化远程医疗模式在社区大肠癌筛查中的应用与评价［J］．现代医院，2014，14（4）：141－143． ［2］ 黄邦荣．裴正学教授治疗大肠癌经验［J］．中医研究，2013，26（5）：56－59． ［3］ 张恩欣．周岱翰论治大肠癌经验［J］．实用中医杂志，2006，22（9）：562． ［4］ 胡凤山．郁仁存教授学术思想和临床经验总结与益气活血解毒方联合化疗治疗晚期胃癌的临床观察［D］．北京：北京中医药大学，2011． ［5］ 武迎梅．李建生治疗结直脑癌的经验［J］．北京中医，2004，23（4）：212－213． ［6］ 余莉芳，李 勇．上海名老中医治疗消化病经验精粹［Ｍ］．北京：中国中医药出版社，2007：75－90． ［7］ 丁金芳，黄云胜，李明花，等．施志明治疗大肠癌经验举要［J］．上海中医药杂志，2007，41（5）：43－44． ［8］ 邬晓东，管 艳．周岱翰治疗大肠癌的中医临证思路［J］．广州 中医药大学学报，2015，32（2）：366－368 ［9］ 张俊仲，周 冰，王迎东，等．结直肠癌中医证候调查及特征分 析［J］．湖南中医杂志，2015，31（1）：6－9． |
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