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翻译原文： Iraha Y, Okada M, Iraha R, Azama K, Yamashiro T, Tsubakimoto M, Aoki Y, Murayama S. CT and MR Imaging of Gynecologic Emergencies. Radiographics. 2017; 37(5): 1569-1586. 初译：邢彦粉1，张晓琦2，杨丽3 杨婧4，审核：崔恩铭5 终审：吴励6 译者单位：1 南京医科大学附属邵逸夫医院； 2济宁市人民医院放射科；3复旦大学附属中山医院放射科；4自贡市第一人民医院放射科；5中山大学附属江门医院放射科。6上海交通大学博士后流动站，Department of Pediatrics, University of Washington, USA。 摘 要 妇科急症包括来源于子宫及附件的多种疾病。附件疾病可分为以下三类：（a）出血性病变（出血性卵巢囊肿和异位妊娠）；(b）附件肿瘤病变（附件扭转和卵巢肿瘤破裂）；（c）盆腔炎性病变，如输卵管卵巢脓肿。此外，有报道妇科急症还包括少见的附件扭转，如巨大的卵巢水肿、单纯性输卵管扭转以及卵巢冠囊肿并扭转。子宫疾病可分为以下两类：（a）急性子宫肌瘤的并发症，包括子宫平滑肌瘤红色变性、浆膜下肌瘤扭转以及子宫扭转；（b）各种原因导致的急性子宫出血，包括妊娠物残留及子宫动静脉畸形。有些妇科疾病具有自限性，而另一些疾病如果放任不治疗的话会导致不孕，甚至致命性感染或出血。因此，及时准确的诊断对于合理的救治以及保留生育能力非常重要。由于临床症状和体格检查通常无特异性，其诊断能力非常有限，因此当评估急性妇科疾病的时候影像检查非常重要。超声是首选的检查方法，但是当超声不能明确诊断的时候，CT和MRI可以缩小鉴别诊断的范围。影像科医师需熟知妇科急症的CT和MRI影像特点才能做出准确的诊断。对于罕见的疾病，影像科医师需把本文中代表性的征象考虑在内，以便提高诊断准确性。 教学要点 ■ 扭转的蒂通常包含增厚的输卵管，该输卵管看起来像邻近于肿块的鸟嘴状突起，与子宫相连。CT检查通常无特异性，但仔细读片和多平面重建能帮助显示增厚的输卵管，无固定形状或管块状结构，与附件包块相邻。扭曲的蒂并不总表现为螺旋状，偶尔类似相邻肿块的实性组成部分，知道这点很重要。 ■ MOE （卵巢重度水肿）的特征性表现是位于增大的卵巢周边的多个卵泡，超声和T2WI显示严重基质水肿。某些情况下，能观察到大的成熟卵泡。 ■ 孤立的输卵管扭转，重要的是鉴别同侧正常卵巢。 ■ 如果子宫内膜异位囊肿破裂，囊肿的形状可能会发生改变，T1WI压脂渗漏的液体表现为囊肿周围高信号包裹性液体。 ■ MR成像通常显示子宫内膜息肉样肿块，T1WI和T2WI信号不均匀，增强后强化方式多变。 前 言 由于妇科急症的症状和体查无特异性，因此其准确诊断有一定难度。多种影像学检查方法的应用可以缩小鉴别诊断的范围。尽管CT有一定的辐射，但可以排除一些非妇科性疾病。CT可以很容易地显示盆腔病变，据此可以推测诊断为妇科疾病。 目前，双能CT能根据组成成份的不同而区分不同物质（1,2）。碘图有助于区分对比剂和出血，从而能够提高某些妇科急症的诊断准确率，如卵巢扭转出血性梗死。双能量CT也可用于其他物质的鉴别，比如子宫内膜囊肿中的铁沉积。双源CT可通过虚拟单能量图像提高对比剂强化程度，这有助于附件扭转严重程度的判断及腹膜炎症的诊断。此外，双源CT的重要临床应用还包括用虚拟平扫替代真正的平扫，从而减少辐射剂量，这对年轻人而言尤为重要。 在软组织分辨率方面，MRI优于CT，因此MRI能提供盆腔病变更多的详细信息，从而缩小妇科急症鉴别诊断的范围。MRI可根据病灶内部的信号强度的变化提示出血。也有一些罕见的妇科疾病是较难诊断的，但综合多种检查方法是可以做出准确诊断。然而，影像征象的分析应与临床紧密结合。 本文描述了妇科急症的CT和MRI影像特点及临床症状。妇科急症的鉴别诊断、影像学类似表现及合理的治疗方案在本文中也一并讨论。
附件疾病 源于附件的妇科急症可分为以下三类：（a）附件病变导致的急性出血；（b）附件肿瘤相关病变；（c）盆腔炎症相关病变（PID）(表1) 出 血 出血性卵巢囊肿破裂或异位妊娠会引起腹腔积血，其影像学表现相似。尽管妊娠试验阳性的患者应优先做超声检查，但部分妊娠患者表现为急性腹痛，CT检查优先于超声检查。放射科医师应了解卵巢囊肿破裂和异位妊娠的影像学特征及临床表现。 MRI因检查时间较CT长，对于腹膜积血的病人通常是没有必要的或不适用的，这是因为结合CT、超声及临床症状通常能做出准确的诊断。但是，对于异位妊娠的患者，当超声检查不能明确孕囊位置时，可行磁共振检查。
出血性卵巢囊肿——出血性卵巢囊肿是一种生理性的自限性疾病，通常为黄体囊肿而不是滤泡囊肿破裂出血。黄体期卵巢的血供增加可能导致囊肿破裂(3)。卵巢囊肿破裂可能与性交、运动、创伤和怀孕有关，而且右侧卵巢多见，因为左卵巢受到乙状结肠垫的保护。尽管囊肿破裂会导致大量的腹膜积血，但大多数患者可以保守治疗，除非患者病情不稳定(4)。 典型的出血性卵巢囊肿的超声表现为低回声的附件囊肿，可见条带状的内部回声[A1] (5)。出血性卵巢囊肿的CT表现为单侧附件区高密度囊肿(CT> 40 HU)。对比增强CT有助于清晰显示黄体囊肿的囊壁（图1a）。 囊肿破裂后，可观察到腹腔游离高密度液体 (CT> 30 HU)。有些病例，CT可见囊肿相邻部位有对比剂外渗(图1b)。出血囊肿的MR表现多种多样，取决于出血的时期，可表现为T1WI和T2WI均为高信号或T1WI高信号而T2WI低信号（6,7）。基于影像表现，需与异位妊娠相鉴别。
异位妊娠—异位妊娠指囊胚在子宫内膜外种植。95%的异位妊娠位于输卵管，最好发于输卵管壶腹部。输卵管异位妊娠典型影像学表现为附件囊腔样结构，与同侧正常卵巢分界清楚，提示孕囊（8）。CT表现为附件囊性团块，增强扫描时可呈不同程度的周边强化(图2)。如果异位妊娠破裂可见腹腔积血。MR图像特征包括输卵管积血、肿块出血或信号不均匀、血性腹水、输卵管扩张和输卵管管壁强化。 图1. 女性， 30岁，出血性卵巢囊肿破裂。H=腹腔积血.(a)CT增强轴位示右侧附件囊性肿块（箭）。（b）CT增强图像（图a下面的层面）示对比剂外渗（箭头）。临床表现为月经中期下腹部疼痛伴短暂性晕厥，经保守治疗后症状得到改善。U=子宫
图2. 33岁，女性，输卵管异位妊娠破裂。增强CT示左侧附件囊性肿块（长箭）伴周围盆腔积血。U=子宫
附件扭转 附件扭转时卵巢、输卵管或两者均受累。卵巢和输卵管同时扭转是最常见的附件扭转类型，通常与卵巢肿块有关。正常卵巢扭转十分少见，多数发生在月经初潮前后的女孩或怀孕期间的女性，这可能会导致卵巢重度水肿（MOE）。单纯性输卵管扭转是非常罕见的，通常认为与输卵管病变有关。卵巢冠囊肿很少发生扭转。
卵巢扭转--卵巢扭转是一个众所周知的妇科急症，通常是由于卵巢和输卵管扭转导致的。卵巢扭转可发生在各个年龄段的女性，但生育年龄的妇女最好发（9,10）。卵巢扭转常与卵巢良性肿瘤有关，如直径大于5厘米的囊性成熟性畸胎瘤（图3）。 图3. 女性，31岁，成熟囊性畸胎瘤并扭转。L=左测卵巢。（a）轴位增强CT显示含脂肿瘤（箭）伴钙化灶，提示囊性畸胎瘤。U=子宫。（b）轴位T2加权MR图像显示相对低信号的的实性肿物（箭头），邻近囊性畸胎瘤（长箭）伴多发周围小囊肿，提示继发性卵巢重度水肿伴出血。扭曲的蒂呈鸟嘴样突起（小长箭）和同侧子宫偏移。
相反，由于卵巢恶性肿瘤和子宫内膜异位囊肿局部粘连，较少引起卵巢扭转。卵巢扭转典型症状包括下腹剧痛伴恶心、呕吐；然而，在某些情况下可以出现间歇性或渐进性的疼痛发作，这通常被认为是扭转和扭转复位的表现（11）。
卵巢扭转的CT和MRI影像学特征分为直接和间接征象。前者指扭曲的附件结构或由于附件扭转所致的形态变化。后者则指受累卵巢及相关肿物继发性水肿或缺血性改变，这是由于其血流中断所导致的（9-15）。
附件扭转的其中一个直接征象是扭转的蒂以及输卵管增粗，前者被认为是扭转的特征性表现（12）。扭转的另一个直接征象是由于附件区韧带的缩短导致的同侧子宫偏移，但此征象并无特异性。扭曲的蒂通常包含增厚的输卵管，表现为与肿块毗邻的鸟嘴样突起，并与子宫相延续（图4）。CT表现通常无特异性，但仔细阅读和重建可能有助于识别增粗的输卵管，其表现为一个毗邻附件肿块的不规则或管状结构。值得注意的是扭曲的蒂并不总是看起来像一个螺旋状的结构，偶尔看起来类似实性的肿物的一部分（图5）。MR图像显示蒂扭转更为清晰，但扭转蒂的信号强度取决于水肿或缺血的程度，这部分在下面的段落加以描述。
继发水肿或缺血改变见于卵巢扭转的阶段性进展。卵巢扭转的最初导致静脉和淋巴管回流中断，继而导致水肿和充血，此时表现为肿大水肿的卵巢、输卵管增粗，和/或壁光滑的附件包块（图3, 4）。由于严重的静脉阻塞持续状态，动脉血流中断。缺血和出血性梗死可表现为肿块轻度强化或无强化、囊壁或囊内出血。在增粗的输卵管内也可见出血和无强化。水肿卵巢于T2WI呈高或等信号，其外围伴有小卵泡影（图3b），这在接下来关于卵巢严重水肿（MOEs）的章节中进行讲述。 无出血时，增粗的输卵管在T1WI呈低信号、T2WI呈高信号。当出血性梗死发生时，囊壁、囊内或增厚的输卵管T1WI压脂像可呈高信号（图4b）。CT检查时，出血表现为高密度，但T1WI压脂序列显示出血更清楚。即使肿块由于出血呈高信号，Gd增强MR剪影也能证实肿块轻度或无强化。增强CT也可以发现异常强化，但与MR剪影成像相比难以分辨。 最近的研究报道了弥散加权磁共振成像在评价卵巢扭转中的作用（14～17）。弥散加权成像可显示增厚的输卵管和囊性卵巢肿块壁的异常信号。弥散加权成像高信号强度可能与出血性梗死有关（图4 c）。 卵巢重度水肿（MOE）----MOE是一种罕见的类肿瘤样表现，表现为卵巢增大呈实性肿块样，与严重的间质水肿有关。MOE主要发生于无肿瘤的正常卵巢，或继发于病变卵巢（18）。继发性MOE常见于伴有良性卵巢肿块的卵巢扭转，如前所述。月经初潮前后的女孩、进行促排卵的妇女以及孕妇最常受累，因为这些群体易形成功能性囊肿或附件移动性较大。正常卵巢的部分复发性扭转会导致卵巢重度水肿，这是由于静脉和淋巴回流受阻所致（19）。MOE迅速而准确的诊断对保留卵巢避免输卵管卵巢切除术十分重要。
MOE超声和MR T2WI特异性的表现是增大卵巢的周围见多发卵泡，这与严重的间质水肿有关（9-11、20）。一些病例能观察到大的成熟卵泡（图6）。常见的灰阶超声表现包括卵巢肿胀伴轻微的中央高回声（代表水肿）、出血和周边多发囊性灶（卵泡）。彩色多普勒超声检查的表现多样，取决于血管受损的程度。MRI表现包括实性肿瘤样增大的卵巢，T2WI呈高信号，伴周边多发小囊肿。
图6. 女性，29岁，促排卵期卵巢严重水肿。 （a）经阴道超声图像显示左侧附件卵巢增大回声不均匀伴周边小卵泡（箭头）。可见成熟卵泡影（长箭），可能是由于促排卵导致。（b）矢状T2加权MR图像显示位于增大卵巢周围的多个小卵泡影（箭头）。一个大的成熟卵泡（白长箭）也显示出来。手术复位成功并确诊。
卵巢间质内出血在T1WI呈高信号、T2WI上呈低信号，如图3b所示（21）。部分卵巢扭转的病例，肿胀的卵巢间质和囊肿壁仍可见强化。CT表现无特异性，增大的卵巢可类似实性肿块。因此，结合超声或MRI检查，仔细分析图像十分重要。如果怀疑患者MOE的情况，腹腔镜下卵巢复位和楔形切除冰冻切片分析有利于保留卵巢（18,22,23）。
单纯性输卵管扭转—单纯性输卵管扭转是非常罕见的。附件扭转包括卵巢和输卵管扭转，它在妇科急症中比较常见（24-26）。单纯性输卵管扭转最常见于育龄期女性，在绝经后很少发生。单纯性输卵管扭转诱发因素包括输卵管积水、输卵管结扎术、输卵管或卵巢冠囊肿。单纯性输卵管扭转与卵巢扭转的临床症状难以区别（即均表现为突发下腹部疼痛伴恶心呕吐）。
单纯性输卵管扭转极为罕见并缺乏特异性临床表现，术前诊断十分困难；但是，如果结合影像学特征，能提高其术前诊断率。（27,28）。超声表现包括输卵管扩张并壁增厚、内部碎片或相关的囊性肿块与卵巢分界清晰（29）。CT图像可见一个附件囊性结构与卵巢分界清晰，利用多平面重建很容易分辨。MRI容易区分正常卵巢与囊肿，在T2WI MR图像上，可以观察一个扭转的蒂形成的“旋涡征”（图7, 8）。
图8.女性，37岁，单纯性输卵管扭转。L=左卵巢。（a）轴位T2加权MR图像显示盲端实性肿物，与左卵巢分离（箭头）。（b）轴位T2加权像（a的头侧）在子宫和肿块之间显示旋涡状结构（长箭）。手术切除时见左输卵管被扭曲了四圈。实性肿块位于左侧输卵管伞部。病理分析证实可能为Wolffian起源的女性附件肿瘤（FATWO）。
诊断单纯性输卵管扭转，识别同侧正常卵巢十分重要。MR对比增强T1WI剪影成像有利于识别受累器官的血供。尽管输卵管梗死可能发生，但邻近卵巢的缺血可以避免，因为未受累的卵巢悬韧带可保证卵巢的血供（30）。附件有来自卵巢和子宫血管的双重血供，因此输卵管或卵巢旁肿物的血供也有可能被保留。相比单纯卵巢扭转而言，输卵管呈长条状，更容易发生扭转。（图7,8）。 卵巢冠囊肿扭转—卵巢冠囊肿或输卵管旁囊肿位于卵巢与输卵管之间的阔韧带处，约占所有附件肿块的10％。大多数卵巢冠囊肿患者没有临床症状。卵巢冠囊肿极少发生扭转，但也有相关报道（31,32）。虽然囊肿在儿童的发生率理应较低，但是实际上儿童卵巢冠囊肿扭转发生率高于成人。卵巢冠囊肿扭转可能伴有输卵管-卵巢扭转，但单纯卵巢冠囊肿扭转也有报道。 虽然超声和MRI都有助于卵巢冠囊肿的诊断，但MRI诊断更为明确。超声检查发现一个与同侧卵巢分离的单房囊肿时可提示卵巢冠囊肿。MRI卵巢冠囊肿通常表现为一个边界清晰、信号均匀、与卵巢分界清晰的囊性肿块，T2WI呈高信号，T1WI为低信号（图9a）。但是，如果卵巢冠囊肿扭转出血时，囊内T1WI可呈稍高信号。如果伴有输卵管-卵巢扭转时，在囊肿旁可见鸟嘴样突起，即扭曲的蒂和增厚的输卵管（图9b，9c）。
鉴别诊断为与卵巢冠囊肿或输卵管旁囊肿相关的单纯性输卵管扭转。这两种病变的影像学表现几乎完全一样，唯一的区别是蒂扭转围绕的轴不同，因此经常容易混淆。与单纯性输卵管扭转相比，卵巢冠囊肿扭转更容易引起缺血。
卵巢肿瘤破裂 卵巢囊性畸胎瘤破裂——卵巢成熟囊性畸胎瘤破裂可引起急腹症。畸胎瘤破裂原因包括肿瘤梗塞、外伤、感染、怀孕或分娩过程中持续受压、恶变或肿瘤快速增大（6,33）。 由于肿瘤包膜较厚，一般认为成熟囊性畸胎瘤自发性破裂极为少见。 Ayhan等（34）分析了501例成熟囊性畸胎瘤患者的并发症，最常见的并发症是扭转（4.9％），其次是破裂（2.5％）。肿瘤突然破裂可以引起急腹症，这是由于囊液泄露刺激腹膜引起了严重的化学性腹膜炎，而囊液慢性渗漏可引起持续加重的腹胀。囊液包括皮脂类物质，毛发上皮细胞和消化酶。 影像学特征与成熟囊性畸胎瘤相关。CT扫描通常显示囊性肿块含有大量脂肪、实性壁结节伴钙化。MR成像采用T1WI结合抑脂T1WI也可显示肿瘤内的脂肪成分。如果肿瘤破裂，肿块可能表现为肿瘤扭转以及壁不规则增厚。囊液渗漏可能表现为腹腔内脂肪种植，CT图像上为边界清晰的卵圆形或梭形低密度区（图10a），MR表现为T1WI图像上高信号（图10b）。随后的腹膜炎容易诊断，表现为增强抑脂T1WI图像上腹膜增厚、粘连（图10c）。
化学性腹膜炎可能会误诊为恶性肿瘤播散，然而，如果囊性畸胎瘤破裂的诊断明确，则应排除恶性病变的可能（35）。
卵巢子宫内膜异位囊肿破裂——宫内膜异位囊肿自发性破裂是卵巢子宫内膜异位的罕见并发症。囊内陈旧性出血渗漏引起化学性腹膜炎，从而引起严重的急性腹痛。子宫内膜异位囊肿破裂与怀孕和囊肿的大小有关（36,37）。在未怀孕的患者中，月经期囊内压力升高，容易发生破裂。囊液富含CA-125和CA-19-9分子，这些分子通过腹膜表面扩散进入血液循环，因此血清肿瘤标志物水平常升高。这种现象常常伴有腹膜炎的迹象，因此可能会误诊为恶性肿瘤。如果是良性肿瘤，肿瘤标志物水平可能会降低（38）。
卵巢子宫内膜异位囊肿通常表现为T1WI上囊性的高信号肿块伴T2WI低信号影。其特征性征象为T2WI上黑点征，表现为T2WI图像上附件囊性肿块内散在的边界清晰的明显低信号灶（39）。 如果子宫内膜异位囊肿破裂，囊肿的形状可能会改变，囊液渗漏在压脂T1WI可表现为囊肿周围包裹的高信号液体（图11）（6）。破裂的子宫内膜异位囊肿的CT表现为囊性肿块伴稍高密度以及肿块周围包裹性腹水; 然而，这些表现并不具有特异性，难以排除卵巢扭转。
图11. 女性，26岁，月经期卵巢子宫内膜异位囊肿破裂。（a）轴位MR T2WI图像示左附件区囊性肿块伴液液平和明显低信号（长箭）。前方腹膜轻度粘连（箭头）。（b）轴位MR抑脂T1WI图像示子宫内膜异位囊肿（长箭）周围高信号腹水（箭头）。注意肿块形状稍扭曲。肿瘤标志物CA125和CA199高于正常值。
随后继发的腹膜炎很容易诊断，表现为增强抑脂T1WI图像上腹膜增厚、粘连。鉴别诊断包括卵巢扭转、恶性肿瘤和输卵管卵巢脓肿（TOA）。 由于粘连，子宫内膜异位囊肿极少发生扭转; 因此，严重腹痛以及典型的卵巢子宫内膜异位囊肿表现，提示囊肿破裂而不是扭转，特别是当血清CA-125和CA-19-9水平升高时。 盆腔炎症性疾病 盆腔炎症性疾病指女性上生殖道的感染，包括子宫内膜，输卵管和卵巢。发病原因包括性传播疾病和医源性因素。盆腔炎症性疾病的典型症状包括下腹痛、阴道分泌物，发热和性交困难。盆腔炎症性疾病通常会影响育龄期年轻女性，如果不及时治疗，可能会引起长期并发症，包括不孕症、异位妊娠、慢性盆腔疼痛。
输卵管-卵巢脓肿—输卵管-卵巢脓肿（TOA）是盆腔炎症性疾病的晚期并发症，因盆腔炎症性疾病而住院的患者中三分之一会发生输卵管-卵巢脓肿（40）。输卵管-卵巢脓肿通常采用积极的药物治疗或手术切除，脓肿破裂可能导致败血症。
输卵管-卵巢脓肿的超声表现为附件区肿块伴有实性、囊性或复杂成分。输卵管-卵巢脓肿的CT和MR成像特征为单房或多房附件区肿块，其壁增厚且明显强化。常见的CT表现为低密度的附件肿块，壁增厚且内见分隔（图12a）。同侧输卵管系膜多增厚并向前移位。
脓肿的内容物通常在T1WI上表现为低信号,T2WI上不均匀高信号，但内容物的信号强度可以因粘度或蛋白质浓度而变化。T1WI上沿增厚的脓肿壁内层出现高信号环代表肉芽组织伴微出血（40,41）。T2WI输卵管积脓通常表现为充满液体、扩张的扭曲结构和肿块周围壁增厚（图12b）。抑脂T1WI（图12c）（42）通常可以看到肿块壁增厚伴明显强化、腹膜条索影以及邻近腹膜或肠管强化。最近有报道认为，由于脓腔内容物扩散受限，因此在弥散加权图像上呈高信号（43）（图12d）。
图12. 女性，65岁，输卵管卵巢脓肿，6月前行子宫扩张刮除术。（a）轴位增强CT成像显示：右侧附件厚壁囊性肿块（长箭）伴囊壁强化。（b）轴位T2加权成像提示囊性肿块（长箭）周围的输卵管积脓（箭头）。（c）轴位T1加权压脂序列增强成像显示：一厚壁囊性肿块伴囊壁强化（长箭），并可见囊性肿块周围有明显的炎症反应（箭头）。（d）DWI显示肿块内液性成分呈高信号，提示脓液聚集。 参考文献：略 |
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