引言
随着分子生物学研究的深入，目前认为广基（无蒂）锯齿状腺瘤/息肉是部分大肠癌的前驱病变。这类病变有些进展较快，会较早出现异型增生并进展为浸润性癌，且由此进展而来的癌脉管浸润几率较高、淋巴结转移可能性大。因此准确识别并诊断出这类病变、判断有无合并异型增生，对于大肠癌预防很有意义。
作为病理医师也要了解一些内镜知识，以利于病理诊断实践以及与内镜医师的沟通。日本Juntendo大学医学院Murakami等曾就SSA/P内镜下表现进行过相关研究并撰写过相关综述，本文即根据该作者的文章进行编译介绍。
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内科医师、外科医师、肿瘤医师、消化科医师、内镜医师、病理医师、规培学员、在校医学生、患者、健康人群。
按照2010年消化系统肿瘤WHO分类（第四版）所述，结直肠散发锯齿状息肉包括了一组异质性病变，其共同点即上皮呈锯齿状（波浪状或星状）；进一步又可分为增生性息肉（hyperplastic polyps，HP）、广基（无蒂）锯齿状腺瘤/息肉（sessile serrated adenoma/polyps，SSA/P）、传统锯齿状腺瘤（traditional serrated adenomas，TSA）。内镜下SSA/P多位于近端结肠，一般＞5mm，平坦、无蒂、柔软、表面光滑，且表面常有黏液覆盖，去掉黏液后息肉颜色与周围肠黏膜相同或呈红色。
图1. SSA/P的典型组织学表现：锯齿状结构明显，隐窝不规则扩张，并有不规则分支，基底处细胞呈水平排列。
一． 传统白光内镜下SSA/P的诊断
一般认为HP是非肿瘤性病变，而SSA/P则具有进展为浸润性癌的恶性潜能，因此鉴别两者有重要临床意义，比如是否内镜下切除、相应随访时间等。一般HP更多见，表现为较小的无蒂息肉，主要位于乙状结肠及直肠。SSA/P也是相对隐匿的息肉，其内镜下表现与HP相似，如黏膜稍隆起、色苍白。但与HP不同的是，SSA/P一般＞5mm，表面常被覆一层“黏液帽”，且更多见于近端结肠。总之，近端结肠、黏膜稍隆起、表面被覆黏液帽，这是SSA/P的重要形态学诊断线索。
图2. 横结肠一处13mm的SSA/P，图A为传统内镜检查，图B为喷洒染液后色素内镜检查。
图3. SSA/P中的黏液帽。
二．窄带内镜下SSA/P的诊断
窄带内镜下黏液帽表现为深红色，因此遇到较难去除的黏液帽时窄带内镜观察有助于确定SSA/P。SSA/P中窄带内镜还常见隐窝开口处小的暗区，考虑这一现象是提示隐窝扩张，而隐窝扩张则是SSA/P的重要组织学特点，因此有助于内镜医师鉴别HP和SSA/P。
放大窄带内镜更有助于观察病变表面的微血管。表面血管扩张并分支，则内镜下表现为病变表面毛细血管网增厚并分支，此时病变是SSA/P的可能性要大于HP的可能性。有研究表明，血管扩张并分支、病变位于近端结肠、病变＞10mm，这三者结合起来对于SSA/P的阳性预测值可超过90%。还有人报道放大窄带内镜下查见曲张的微血管，对于诊断SSA/P来说具有较好的特异性。所谓曲张的微血管是指血管穿入了深部黏膜层，而与表浅黏膜层腺体周边的血管扩张及分支有所不同。
图4. SSA/P内镜下形态学表现。
A，普通内镜见横结肠一处直径20mm、上附黏液帽的扁平凸起性病变；B，图A窄带内镜观，黏液帽为红色；
C，普通内镜见升结肠一处14mm扁平凸起性病变；D，图C放大窄带内镜观，部分病变的隐窝内部可见小的暗区；
E，普通内镜见盲肠一处10mm扁平凸起性、淡染的病灶；F，图E放大窄带内镜观，部分病变可见曲张的微血管。
三．放大色素内镜下SSA/P的诊断
放大色素内镜是指传统内镜仔细检查后再通过结晶紫（crystal violet）或靛胭脂（indigo carmine）进行染色。有作者提出大肠病变中腺管开口处（pit，是指大肠黏膜腺凹的开口部分，是黏膜的表面结构）的形态与病变组织学特征有相关性，并进一步做了相关的定义和分类。
图5. 大肠病变腺管开口处（pit）形态分类图示。
图6. 横结肠一处18mm的SSA/P，普通内镜（A）及靛胭脂色素内镜（B）下所见，图C为结晶紫色素内镜下放大所见，为II型pit。
HP与SSA/P均为II型pit，有研究指出II型开放性pit是SSA/P的标志（敏感性66%，特异性97%）。与窄带内镜中小的暗区一样，放大色素内镜中II型开放性pit被认为提示隐窝扩张，这是SSA/P的主要组织学特点之一。
图7. II型pit中经典型与开放性的比较，开放性特点为开口范围更大、形态更趋圆形。
四．SSA/P伴异型增生或癌时的内镜下诊断
伴细胞学异型性、甚至伴微浸润癌的SSA/P罕见。本文作者研究表明随着病变增大，异型性的程度是逐步升高的，当然≤10mm的SSA/P也可出现异型性甚至癌。有研究表明SSA/P伴局灶浸润性癌或高级别异型增生的大小平均为8.5mm（范围6-12mm）；因此即使病变＜10mm，也要注意SSA/P是否伴有异型增生或癌。
本文作者研究中，不论是否伴有异型增生或癌，所有的SSA/P病例中均可见黏液帽，说明这是SSA/P的一个重要指标。此外，伴异型增生或癌的SSA/P中更多见有蒂（或部分有蒂）、两个凸起处、中央凹陷、淡红色等特征。
放大色素内镜也可用于检出SSA/P中伴有的异型增生或癌。本文作者研究表明：不论是否伴有异型增生或癌，SSA/P均表现为II型pit；不伴异型增生或癌时，仅为II型pit；伴异型增生或癌时则大部分会表现为II型和其他型的混合，如混有IIIL、IV、VA或VN型等；且所有伴有浸润性癌的SSA/P均为VA或VN型，且与浸润深度有关。
图8. SSA/P内镜下出现有蒂、或部分有蒂
图9. SSA/P内镜下出现两个凸起处
图10. SSA/P内镜下出现中央凹陷
图11. SSA/P内镜下出现淡红色改变
图12. 伴高级别异型增生的SSA/P一例，内镜下升结肠处见一色苍白、扁平凸起性病灶，上附黏液帽；冲洗去掉黏液后可见一直径13mm扁平凸起性病灶，并呈现出两个凸起处；病灶边缘为II型开放性pit；同时圆顶型区域可见VA型pit
图13. 图12中病变组织学，低倍镜下隐窝呈锯齿状结构，且隐窝不规则扩张、部分不规则分枝状，基底部可见水平排列，符合SSA/P；高倍镜下结构及细胞学均符合高级别异型增生。
图14. 伴浸润性癌的SSA/P一例：白光内镜下见升结肠一处55mm、红色、部分有蒂的病变；放大窄带内镜示病变边缘隐窝内有暗区，且病变大部分血管不规则；放大色素内镜可见病变边缘处为II型开放性pit，中央处为VA型pit。内镜下本文作者即直接诊断为癌、伴SSA/P
图15. 图14中病变组织学：隐窝呈锯齿状，形态不规则、扩张，并可见不规则分支，符合SSA/P；放大观察可见中-高分化腺癌成分，侵及黏膜下层
图16. 图中右下方可见明确浸润性癌成分
需要指出的是，如前所述，SSA/P大部分都会有黏液帽覆盖，因此有时很难观察具体细节。应对可疑病变处的黏液完全冲洗干净，才可做出尽量准确的形态学及pit分型判读。
小结
SSA/P具有独特的内镜下特点，通过白光内镜、窄带内镜、色素内镜及相应的放大技术，一定程度上可以可靠诊断SSA/P并判定是否伴有异型增生或癌。病理医师了解这类病变的内镜下表现，更有利于工作实践以及和内镜医师的沟通。
参考文献
1. Murakami T,Sakamoto N,Ritsuno H,et al.Distinct endoscopic characteristics of sessile serrated adenoma/polyp with and without dysplasia/carcinoma[J].Gastrointestinal endoscopy,2016.
DOI:10.1016/j.gie.2016.09.018
2. Murakami T,Sakamoto N.Endoscopic diagnosis of sessile serrated adenoma/polyp with and without dysplasia/carcinoma[J].World journal of gastroenterology,2018,24(29):3250-3259.
DOI:10.3748/wjg.v24.i29.3250
3. http://www.360doc.com/content/17/0319/22/32736332_638298720.shtml
