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最近一段时间结肠镜检查经常遇见一些结肠腺瘤甚至是结肠腺瘤癌变的病例。有的病例可以内镜下治疗，有的病例只能开腹或者腹腔镜切除病变的肠管，更有甚着失去手术治疗的机会。这些病人大部分年龄在50岁左右，感觉非常的可惜。在此强烈建议50岁左右的人一定要做一次肠镜检查。 大肠癌是常见的消化道肿瘤，位居恶性肿瘤的第五位，近年来发病率增多，病死率增加。10年前我国新发大肠癌231313例，死亡110486例。2015年大肠癌的新发病例数为37.63万人，其中男性患者21.57万人，女性患者16.06万人；因大肠癌死亡患者19.10万人，其中包括男性11.11万人，女性8.00万人。早期发现大肠癌是降低死亡率最有效的方法，结肠镜是最有效的检查方法。大肠癌的癌前病变，最常见的是腺瘤(adenoma)，其次为TSA和SSA/P等锯齿状病变。腺瘤、TSA、SSA/P的癌变率约为10%。另外，Peutz-Jeghers综合症和幼年性大肠息肉等错构瘤性息肉也是低概率的癌前病变；伴有异型增生的溃疡性结肠炎的也可能致癌。此外，亚甲蓝染色的异常腺管aberrant crypt foci(ACF)也是癌前病变之一。 近年来，随着内镜技术的进步和分子生物学的发展，大肠的致癌机制和癌前病变正在逐渐明确。特别是，迄今认为不会癌变的锯齿状病变致癌的途径被明确并受到广泛关注。本文将对癌前病变内镜下表现做一点简单的总结。 肠道分类的王者—pit pattern分类 I型腺管 II型腺管 IIIs型腺管 IIIL型腺管 IV型腺管 VI型腺管 VN型腺管 常见的大肠癌病变 1、腺瘤 分为管状腺瘤、管状绒毛腺瘤、绒毛腺瘤、锯齿状腺瘤 腺瘤癌变率约为10%，内镜下管状腺瘤常见的腺管为ⅢL型Pit，常混有I型Pit。NBI中，发现meshed brown capillary vessel(MC vessel) a 白光 b色素内镜 C NBI ME
白光
NBI ME IIIL-IV型腺管 腺瘤，高级别
美兰染色 IIIL-IV型腺管 腺瘤，高级别
白光：腺瘤癌变 （同一患者）
NBI：腺瘤癌变（同一患者）
白光：同一患者
白光：同一患者
NBI：同一患者 绒毛腺瘤 绒毛腺瘤占整个大肠腺瘤的1.3~5.6%(欧美为8.2~9.0%)，易发部位为直肠、乙状结肠。绒毛腺瘤，在内镜上多呈大的无茎性隆起，呈红斑状的绒毛状表面纹理，粘液附着的情况比较多。清洗粘液后喷洒靛胭脂时，呈IV型Pit。NBI中，绒毛状腺管内部有线状血管，其边缘有白色清晰的white zone。
白光
靛胭脂
NBI ME IV型腺管
NBI IV型腺管 2、锯齿状病变 增生性息肉（HP） 左侧结肠和直肠常见，病变大小<10mm，多为<5mm。HP在病理组织学上是非肿瘤的，但会出现癌基因的突变，其中K-RAS突变为13~57%，B-RAF突变为11-36%，p53突变为0~15%。内镜下观察多为无蒂隆起型(Is)或者表面隆起型(IIa)，色调呈褪色或同色调。色素内镜中多呈II型Pit。NBI观察腺瘤中有MC vessel，病变本身往往无法识别为brownish area。
白光
美兰
NBI 经典的锯齿状息肉（TSA） TSA是以前被称为serrated adenoma的病变，多见于左侧结肠和直肠,大小为<5 mm->10mm，<10mm的肿瘤较多。TSA的癌变率大约为10%。内镜下呈Isp型、Ip型等隆起型或带蒂形态，表面发红，呈松荫状或枝状珊瑚状，也可呈绒毛状，需要与绒毛腺瘤相区别的。色素内镜下呈现IV型Pit的情况很多，NBI观察，与HP和SSA/P不同，呈现出蕨类叶子样的特征性表现。
白光
美兰
NBI ME Sessile serrated adenoma/polyp（SSA/P） SSA/P多见于右侧结肠和盲肠，由于在病理组织学上与HP类似，以前多诊断为HP的病变。据文献报道，SSA/P的癌变率和TSA一样，大约是10%。内镜观察平坦型较多，呈现褪色调。另外，大部分的SSA/P都附着有粘液。色素内镜观察，多表现扩张的II型Pit(或III型pit)，NBI观察边界模糊。
白光
美兰
NBI
白光：SSA/P
靛胭脂：SSA/P
靛胭脂：SSA/P 3、先天性肠道息肉病 Peutz - Jeghers综合症 在Peutz-Jeghers综合症中，是全部消化道呈现息肉的先天性疾病，12.9~27.8%并发大肠癌。Peutz-Jeghers综合症中发现的大肠息肉在病理组织学上是错构瘤，被分类为非肿瘤。但是，LKB1的基因异常，具有致癌潜力，孤发性的Peutz-Jeghers型息肉也不少，同样，可以认为其具有致癌潜力。在内镜下，一般呈现白色调，增大时呈有茎性或分叶状。在放大观察中多呈现IV型或II型的混合Pit。
白光
美兰
NBI
NBI P-J综合症 幼年性息肉（JPS） JPS是由SMAD4和BMPR1A基因异常引起的遗传性疾病，在病理组织学上形成错构瘤性息肉。在JPS中17.3~37.9%并发大肠癌，致癌风险很高。另一方面，孤立性的幼年性息肉多以2~4岁发病，成人也有可能发病。孤立性的幼年性息肉的癌变潜力很低，但是在成人例中也报告了癌变病例。JPS内镜下呈球形态，为有茎性或亚有茎性，表面为发红、水肿，常伴有白苔和糜烂。NBI ME下，多呈I型pit
4、伴有异型增生的溃疡性结肠炎 溃疡性结肠炎（UC）,以大肠黏膜慢性炎症为基础，可发生癌变。Warren等人在UC患者中发生被称为dysplasia的异型腺管，可发展为癌。Dysplasia分为LGD和HGD，42%的HGD病例并发大肠癌。LGD病例仅有16%并发癌变。另外，异型增生形成隆起和平坦病变，前者也被称为DALM(dysplasia-associated lesion or mass)。DALM息肉状、扁平型、绒毛状各式各样的形态，在内镜下比较容易诊断。边界清晰的扁平隆起型DALM，与周围黏膜相比，多表现色调变化。约50%的病变为平坦型，也有通过内镜观察困难的病例。当观察平坦型病变时，要观察周围黏膜和色调不同的红斑或褪色区域，同时要利用色素内镜观察黏膜表面的微细凹凸不规则，进行靶向活检。异型增生通过色素内镜呈现IIIs型、III L型、IV型等Pit 。但是，由于周围的背景黏膜不呈现正常的Pit，所以诊断困难。NBI观察中，多见于Pit周围的血管，呈褐色。
白光
靛胭脂
NBI 5、Aberrant crypt foci (ACF) 1987年，Bird等在显微镜下观察用大肠致癌物质(偶氮氧甲烷)的老鼠和大鼠的大肠黏膜上染色为亚甲蓝的微小病变，命名为aberrant crypt foci(ACF)。在病理组织学上是密集的腺管的集合，在构成腺管的细胞中发现了不同程度的异型，动物实验证明是大肠癌的癌前病变之一。目前ACF的机制不清，根据最新WHO分类，ACF是大肠切除标本中观察到的被染色为亚甲蓝的异常腺管的集合，或者通过放大色素内镜观察到的异常腺管的集合。
总之，早期发现大肠癌及癌前病变是提高5年生存率的关键。结肠镜检查是最有效的方法，结肠镜下ESD治疗早期大肠癌是最常用的方法。再次强烈呼吁50岁的人做一次肠镜。 （参考文献略，如有侵权，请联系删除，欢迎交流） |
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