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VA-ECMO多用于继发于急性心梗、心源性休克的心肌顿抑，心脏术后心衰，继发于肺栓塞或心功能障碍的右心衰，心脏移植后原发性供心衰竭或导致血流动力学不稳定的其他疾病即预计在短期内心功能可恢复撤离ECMO的疾病或将ECMO作为生命支持设备前的过度工具。心肌一般7-10天恢复。尽管多数病人会出现继发性左心衰，但关于心室间依赖性和继发性右心衰、传统常规血流动力学监测难以提供可靠信息。Swan-Ganz导管测得的心排量由于ECMO循环造成的右心房负压而不准确，从而掩盖实际读数。ECMO撤机时心室功能实时动态变化也无法使用连续混合静脉血氧饱和度来反映，因为后者需要放置肺动脉导管和采样时间间隙。 无法精确评估双心室或至少单侧心室功能的情况下实施左心辅助装置（LVAD），很大可能导致病死率增加。假设一位理应接受双心室辅助或移植的患者，因误判仅有左心室功能障碍而经验性ECMO撤机并接受LVAD治疗的患者，结果出现未意料到的右心功能障碍，很可能导致死亡结局。当放置LVAD的患者出现右心衰，围术期病死率高达19%-43%。在撤机之前，应使所有器官功能障碍恢复到发病前基础值水平。乳酸升高、明显的肝功能障碍及肾功能紊乱都应纠正。患者无发热且容量充足，X线显示肺水肿解除。ECMO循环和呼吸机的吸入氧浓度须降至50%，上肢PaO2和SaO2水平达到可接受程度。作者所在机构遵循的抗凝流程要求将部分凝血活酶时间（PPT）滴定至45-55秒。在撤机过程中，由于ECMO流量减慢，应将PTT延长至60-70秒以防止栓塞并发症。在撤机过程中，可使用微型血流动力学TEE探头来评估双心室功能及充盈情况。在监测心功能的情况下逐步减少支持水平，保持容量负荷并使基础流量减半，最终降至1L/min。同时按需补充多巴酚丁胺以维持心肌收缩力。 ICU主治医师需要熟练掌握hTEE、TTE或TEE。如前所述，各单位应常规开展床旁TTE技术。然而，TTE仅能在撤机间期每4-6小时观察一次，且声窗常受患者体位限制。传统TEE需要心脏专科医师实施，在各家医院不易实现。按标准ECMO流程实施撤机，床旁hTEE指导撤机时判断心室恢复的阳性预期值可达100%（95%CI 73%-100%）。且hTEE未见明显并发症，而传统TEE每次置入并发症可达0.2%-0.5%。少数患者可能出现口咽部出血，因出血部位填塞而妨碍探头通过。撤机方案可能提供明确决策指导成功撤离ECMO，可能指导外科将进行性单一左心衰转为LVAD支持，或双心室心衰转为双心室机械辅助或移植。如果患者没有进一步机械辅助或移植的指征，则家属可考虑姑息治疗。作者单位的撤机方案适合在ICU里复制开展，精确实施。如前所述，患者可以确保没有意外撤机失败时在手术室内拔除管路，或在右室辅助装置需求可能性极小时准确选择仅置入LVAD，也不会因为未预料的右心室功能障碍时撤机而接受过度的强心药物。VA-ECMO撤机要点见表2。 |
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