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转自中国非公医协体外生命支持专委会 
静脉-动脉体外膜氧合（VA-ECMO）期间的负荷不匹配可导致左心室（LV）膨胀，这可能会增加患者的死亡率、并发症发病率、体外膜氧合（ECMO）时间和机械通气时间。缓解左心室扩张的疗法包括减少ECMO流量、肌注、血管扩张剂、利尿剂、增加呼气末正压、通过重新定位插管改善静脉引流，以及放置主动脉内球囊泵（IABP）。当左心室膨胀对这些疗法无效时，需要通过外科左心室引流或血管内经皮引流（即Impella）的形式进行直接减压。房间隔造孔可能是一种未被充分利用的技术。作者简要介绍了左心室扩张及其缓解的方法，然后介绍了房间隔造孔术作为一种可行的替代方法的可行性、安全性和经验。LV膨胀是VA-ECMO的一个已知的并发症，其发生率在10%到60%之间。在原生心脏功能严重受损的情况下，高流量的VA-ECMO可导致左心室射血功能减退、左心室膨胀、耗氧量增加和恢复时间延长。尽管左心室扩张是一种公认的并发症，但对左心室减压的时机和缓解措施仍缺乏共识。由于儿科患者的左心室顺应性明显高于成人，他们的心肌更容易发生适应不良的重塑，因此预防性的左心室引流可能会更可靠地获益。由于某种程度的左心室扩张被认为是可以安全耐受的，因此成人患者通常不采用预防性的左心室引流。尽管所有成人在VA-ECMO过程中都可能发生一定程度的左心室扩张，但轻度的扩张可以被合理地耐受，不一定需要减压。识别并尽量减少左心室扩张的危险因素，如主动脉功能不全、高后负荷、心肌收缩力差和静脉淤血，对于识别可能从左心室引流中获益的患者非常重要。原生正向血流和逆行ECMO血流不匹配的迹象包括心动周期中主动脉瓣关闭、明显的主动脉瓣反流、脉搏下降和肺水肿。检测左心室膨胀的常见监测方法包括肺动脉导管检查、超声心动图、动脉血管搏动和日常胸片检查。未经治疗的恶性左心室扩张可能导致冠状动脉灌注受阻、心肌壁张力增高、氧的输送和消耗不匹配。建议由多学科护理小组决定为左心室减压。决策取决于临床状态、时机和通气方法，减压方法可以是间接的，也可以是直接的（更具侵入性）。在VA-ECMO期间，有几种处理左心室膨胀的方法，如IABP、经皮左心房（LA）或左心室引流、开放式手术左心室引流、经皮血管内左心室辅助装置（LVAD）以及院内的手术植入式左心室辅助装置。目前的ECMO指南并没有推荐任何一种特定的左心室减压技术。应该注意的是，与其他替代方法相比，房间隔造孔术的一些局限性包括手术的技术要求高、手术失败的风险或重大并发症的风险。IABPs为左心室减压提供了一种相对较少侵入性的选择，并可能与出院前的存活率增加有关，但其在左心室扩张中的效用仍有争议。IABPs通过增强血流脉动来降低左心室壁张力并改善左心室射血分数，同时降低左心室后负荷。禁忌症包括未受控制的败血症、未受控制的凝血障碍、中度至重度主动脉反流、主动脉瘤、主动脉夹层和严重的外周动脉疾病。有多种外周LA或LV减压/引流，包括通过经腹针穿刺、经腹球囊和刀片切开术以及经皮穿刺（即通过肺动脉或逆行经主动脉途径）。这些技术具有经皮操作的优势，但与其他减压方法相比，其对左心室卸压的效果可能较差。在一个病例系列中，在ECMO开始后130小时（中位数为11小时）之间放置外周LA引流管，手术时间为42-145分钟（中位数为51分钟）。LA流速从183到724毫升/分钟/平方米不等，占ECMO总流量的5%到32%，流速越高，手术越成功。外科手术引流可以经心尖或通过右肺上静脉穿入LA或LV。手术通道可以通过胸骨切开，右前侧小胸腔切开右肺上静脉，或左低胸腔切开左心室顶端插管。超声心动图可能有助于指导术中放置。最常见的是，在心脏手术中已经开胸的情况下使用这种替代方法。如果不能脱离体外循环，可能会促使需要进行VA-ECMO和外科引流。引流的指征取决于左心室的收缩力、主动脉功能不全的程度以及手术中遇到的肺部分流的情况。优点是可以选择任何适宜的插管直径来进行适当的引流，并直接评估左心室减压情况。然而，尽管这种方法提供了最直接的减压方法，但它是最具侵入性的选择，需要重新开胸进行手术。对引流口移动或移位的不适和担心可能会限制行走和康复。经皮血管内LVAD，如Impella，是一个由电动马达驱动的小型血泵，其引流管可经皮插入股动脉，并逆行穿过主动脉，跨越主动脉瓣，进入LV。最新的版本可以通过手术缝在腋窝动脉上的移植物插入，并且能够泵出高达5.5升/分钟的流量。该设备将血液从左心室排出，并将其送回升主动脉。Impella的优点包括直接排出左心室的血液，防止主动脉根部瘀血和血栓形成。缺点是溶血或血栓形成，需要仔细定位，以及需要治疗性抗凝。然而，在左心室引流所需的速度下，溶血很少成为临床问题，通过腋下动脉插入时，与定位有关的问题也不常见。TandemHeart是一种经皮的LVAD，作为一个连续流动的离心泵，通过股静脉通路放置，然后进行经腹穿刺。它已被用作心脏移植的短期桥接。该设备可引流LA，并将含氧血液返回ECMO回路的静脉。缺点包括左心室的间接引流，需要一个相对较大的插管，经腹腔穿刺会造成左至右的分流，以及可能发生心房抽吸事件。一个案例系列描述了ECMO的替代方案，将体外氧合器与TandemHeart串联，并对股静脉和股动脉进行插管以避免经中隔穿刺。传统上，CentriMag VAD是通过胸骨正中切口植入，用于双心室或单心室支持。在这种情况下，它通过一个34-36F的静脉插管引流到左心室，不需要进一步的减压，提供循环支持而不需要氧合器。另一种设置是将股静脉、颈静脉和左心室顶点引流，通过氧合器，并将血液返回腋下动脉或升主动脉。这为上半身提供了前向的含氧血液，减轻了两个心室的负担，并有可能避免胸骨切开术。局限性包括侵入性，与植入式VAD相比，中风的发生率较高，以及需要抗凝。CentriMag泵可以被整合到ECMO回路中，以提供循环支持。其优点包括耐用性和减少溶血。Rashkind博士于1966年首次在心导管室描述了房间隔切除术，他使用一种新型的球囊导管装置来缓解患有潜在大动脉转位的新生儿，以期待矫正手术。该技术包括通过股静脉将Rashkind导管引入右心房，在透视下通过卵圆孔进入左心房，进行球囊充气，随后快速 '拉扯 '球囊通过心房间隔。尽管Rashkind手术，正如它所知道的那样，需要薄的心房组织和卵圆孔，但它已被确立为一种非常成功和安全的技术。因此，拉什金德手术成为一种广为接受的干预措施，它常常在各种新生儿先天性心脏疾病的矫正手术之前进行，如大动脉转位、二尖瓣闭锁、三尖瓣闭锁、肺动脉闭锁和完全不正常的肺静脉回流。由于这种方法对较厚的心房间隔（例如，较大的婴儿/儿童，某些心脏疾病）的效用有限，所以人们寻求其他方法来进行有意的制造（心房间隔缺损（ASD））。1982年，匹兹堡儿童医院的Sang C. Park博士介绍了刀片式心房间隔切除术，即用可伸展的手术刀片创造心房内的造孔。'静态球囊扩张 '包括在心房间隔上长时间的球囊张力，而不是快速的 '拉扯'，逐渐成为治疗 '顽固 '心房间隔的可行方法，并成为刀片式心房间隔切除术的配套手术。射频导管的发展为更精确的隔膜切除方法打开了大门，并开始与上述技术同时使用。到了20世纪90年代，一些额外的技术，包括上述技术的组合，开始在全世界的介入心脏病学家中传播。人造ASD的适应症不断扩大，促使基于导管的房间隔造孔术实践取得了许多进展。尽管最初是为新生儿心脏病患者开发的，但早在1983年就有人提出将房间隔造孔术作为难治性肺动脉高压的一种缓解疗法。从那时起，房间隔造孔术已经证明了肺动脉高压患者在血液动力学、运动耐力和生存方面的好处。在VA-ECMO中使用房间隔造孔术作为左心室减压的手段是一种相对较新的疗法，尽管最初证明临床获益的病例可以追溯到1993年。也许，鉴于房间隔造孔术起源于新生儿心脏病，房间隔造孔术用于VA-ECMO时的左心室减压最初在儿科患者中使用较多。随着成人患者使用数据的积累，在过去的十年里，在VA-ECMO中用于左心室减压的房间隔造孔术有了极大的发展。在成人群体中，对左心减压的需求估计高达22%。尽管存在其他的左心减压方法，但房间隔造孔术代表了一种具有巨大潜力的技术。在VA-ECMO期间进行常规的左心室减压是有争议的，一些作者主张采用更有选择性的方法。在一个病例系列中，在VA ECMO插管后1至11天（平均4.3天）进行了房间隔造孔术，手术时间从15至85分钟（平均36.8分钟）。鉴于其在儿科方面的历史，与成人患者相比，房间隔造孔术目前更多地被用于儿科患者。在使用VA ECMO的患者中，房间隔造孔术的好处包括降低LA压力、降低LA-RA梯度、改善肺水肿、改善氧合指数，以及成功脱离VA ECMO的概率可能更高。在ECMO支持的范围之外，目前房间隔造孔术的适应症包括在表2中。虽然各机构的方法各不相同，但普遍使用到球囊、刀片、针头和射频辅助。用适当大小的鞘打通静脉通路（通过脐静脉或股静脉）。在确保血流动力学稳定后，使用4种导管中的一种进行房间隔造孔术-Miller导管（Edwards Lifesciences）、Rashkind球囊导管（USCI-CR Bard）、Fogarty（Paul）球囊导管（Edwards Lifesciences）或NuMED房间隔造孔术导管（NuMED）。手术的其余部分取决于临床情况。球囊打孔术（如上文 '房间隔造孔术的历史 '一节所述）的好处是安全性高，但必须在有卵圆孔和薄的房间隔组织的病人身上进行。现代的刀片式房间隔切除术通常是通过Brockenbrough针式房间隔切除术进入左心房，或通过射频打孔，以受控的经腹方式拉动刀片式导管，以确保切口的特定大小。通常情况下，采用分级球囊技术，对房间隔进行连续扩张。可以获得压力梯度、多普勒血流速度或二维超声心动图测量，以证明有足够的隔膜造口。如果需要一个永久性的ASD，可以由熟练的程序员部署一个心房间隔支架。尽管上述导管手术是经典的方法，但 '不断变化 '的导管设计和方法正被用于提高ASD形成的安全性和有效性。房间隔造孔术的潜在并发症并不小，包括球囊位置不当、心脏穿孔、填塞、瓣膜损伤、血管损伤、心律失常和栓塞事件。这些并发症的摘要见表3。房间隔造孔术后应进行超声心动图检查，以核实房间隔缺损的尺寸，并排除填塞或其他术后并发症。心律失常是一种常见的并发症，应密切监测患者，并随时提供治疗方案。应监测患者的出血或血管并发症，包括股骨血肿。人工心房间隔缺损的长期影响仍不清楚。在一个病例系列中，6名患者在植入LVAD时进行了ASD修复，1名患者因担心未来出现明显的左向右分流而进行了ASD修复；2名存活的患者拒绝了ASD修复，住院后1年的超声心动图显示持续的左向右分流，没有右心扩大或肺动脉高压。两位患者均无症状。在VA-ECMO期间，恶性的左心室膨胀是一种常见的、危险的合并症，需要警惕和及时干预。在众多缓解左心室扩张的策略中，没有一种策略显示出优越性。治疗左心室扩张的方式应根据病情的严重程度和机构对操作的熟悉程度来选择，这是一个合作的决定。房间隔造孔术是治疗左心室扩张的一种可行的干预方法，其优点是溶血风险低，不需要单独抗凝，而且无需装置即可持续减压。缺点包括并发症和可能需要进行房间隔修复。在VA-ECMO期间，房间隔造孔术是治疗左心室扩张的一个可行的选择，值得考虑。版权声明：本平台分享内容仅用于学术交流，如需引用或其他用途请联系原作者。若涉及版权问题，敬请原作者在本公号留言删除！ |
