中风中脏腑辩证课件下载

【概述】
　定义：
　　　是以猝然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主症的病证，病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼歪斜等症状。别名：“偏枯”、“仆击”、“大厥”、“薄厥”、“偏风”、“身偏不用”、“风痱”等。
发病特点：发病突然，起病急骤。
 症状表现：病情的轻重是根据有无神昏表现。
 因变化多端而起名为：“中风”；又因发病突然又称之为“卒中”。　
历史沿革
《素问  生气通天论》“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。有伤于筋，纵，其若不容。汗出偏沮，使人偏枯”
《素问  通评虚实论》“仆击，偏枯，肥贵人则膏粱之疾也”
唐宋以前，以“外风”立论，认为“内虚邪中”。
张仲景认为络脉空虚，风邪入中，并分为中经中络，中脏中腑。治疗宜疏风散邪，扶助正气。《千金方》小续命汤和《素问病机气宜保命集》大秦九汤为代表方。
唐宋 以后，尤其是金元时期，以“内风”立论。刘元素认为病因是热，刘河间认为“心火暴甚”，李东垣认为“正气自虚”，朱丹溪认为“湿痰生热。”
明代张景岳倡导“非风”之说，提出“内伤积损”观念。
李中梓将中风中脏腑分为闭、脱二证。
清王清任认为中风是由于“气虚血瘀”，用补阳还五汤治疗偏瘫。
近代张伯龙、张山雷认为中风的发生是由于肝阳化风、气血并逆，直冲瘀于脑所致。
  中风病古代列为四大难证（风痨臌膈)之首，当今世界医学也将其列为三大死亡率（心血管、脑血管、肿瘤）及复发率致残率最高疾病之一；是最危害人类生命和健康的常见病，也是人类致死和致残的主要原因之一。对此病的防治研究，国家列为专题放到重要位置，投入大量人力、财力、物力，从中医、西医及其他有关方面进行了深入系统的研究，从而在发病因素、病理机制、先兆证治、急诊抢救、康复措施及后遗症研究等方面均取得了一定的进展和成果。本病诊断虽较易，但防治手段进展却较缓慢。据世界卫生组织公布，在受调查的57个国家中，急性脑血管病列为前三位的有40个，在美国发病率占2.6%，65岁以上占21%o；在日本40岁以上的患者占7.9%
流行病学
患病率高    719/10万，中老年人最主要和常见疾
             病原因之一
发病率高    219/10万（年新发120-150万）
死亡率高    116/10万（年死亡80-100万），与心
             血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因
致残率高   近70%的存活者留有不同程度的偏
             瘫、失语和痴呆
卫生部公布2006年城乡居民主要死亡原因：
城市：恶性肿瘤，脑血管病，心脏病，呼吸系统疾病，损失及中毒。
农村：恶性肿瘤，脑血管病，呼吸系统疾病，心脏病，损失及中毒。
2008年北京公布的调查结果显示：中国的脑卒中发生率以每年8.7％的速度在增长。
在中国，每15秒就有一例卒中新发病例，每21秒就有一人死于卒中。
卫生部统计数字，目前我国每年用于治疗脑血管病的费用估计120多亿元，再加上各种间接的经济损失，每年总支出超过200亿元。
世界卒中日：
                 6月24日
中国卒中教育日：
                 11月20日（2007）
2009年6月21日，一项“卒中筛查及防控工程”在北京正式启动。目的是降低我国脑中风的发病率与病死率。
(一)病因
内伤积损：素体阴亏血虚，年老体衰，将息失宜
劳欲过度：烦劳过度、房事不节
饮食不节：肥甘厚味、辛香炙慱、饮酒过度
情志所伤：五志过极以抑郁恼怒为主、烦劳紧张、
                        素体养盛
气虚邪中：气血不足，脉络空虚，风邪入侵，痰湿
                         素盛
病因病机
病势：
       轻、浅——中经络
        重、深——中脏腑
一、诊断依据：
典型的临床表现：
  具有神志障碍（恍惚、迷蒙、甚至昏迷或昏愦），半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木为主症。轻者可无神志症状。
起病形式：多急性起病，骤然而至，病情复杂。
诱发因素：五志过极、烦劳过度、跌仆努伤
发病年龄：40岁以上多见。
先兆症：头晕、头痛、肢体麻木、力弱等
二.鉴别诊断
（1）与口僻鉴别 ：
 口僻俗称吊线风，主症是口眼歪斜，多伴有耳后疼痛，时伴流涎、言语不清。多由正气不足，风邪入中脉络，气血痹阻所致，不同年龄均可罹患。
 中风病口舌歪斜者多伴有肢体瘫痪或偏身麻木，病由气血逆乱，血随气逆，上扰脑窍而致脑髓神机受损，且以中老年人为多。
二.鉴别诊断
（1）与痫病鉴别 都有卒然昏仆的见症。而痫病为发作性疾病，昏迷时四肢抽搐，口吐涎沫，或作异常叫声，醒后一如常人，且肢体活动多正常，发病以青少年居多
（2）与厥病鉴别 神昏常伴有四肢逆冷，—般移时苏醒，醒后无半身不遂、口舌歪斜、言语不利等症。
（3）与痉病鉴别  痉病以四肢抽搐，项背强直，甚至角弓反张为主症。可伴神昏，但多出现在抽搐以后，无半身不遂、口舌歪斜等症状。
（4）与痿病鉴别  痿病有肢体瘫痪，活动无力，但多起病缓慢，起病时无神昏，以双下肢瘫或四肢瘫为多见，或见有患肢肌肉萎缩，或见筋惕肉瞬。中风病亦有见肢体肌肉萎缩者，多于后遗症期由废用所致。
二. 鉴别诊断
1.梅尼埃综合症：发病年龄轻，表现为发作性恶心、呕吐，症状持续多超过24H
2.颅内占位性病变：慢性病程，进行性加重，
3.颅内炎症：常先有发热，脑脊液检查提示炎症改变
4.颅脑外伤：多由外伤史
5.全身疾病引起的昏迷：酒精、药物、一氧化碳中毒、糖尿病、低血糖、肝性脑病、尿毒症等
三、相关检查
现代检查：脑脊液检查、眼底检查、颅脑CT、MRl等检查，有助于诊断。
一、辨证要点
1．辨中经络、中脏腑
  中经络： 半身不遂、口眼歪斜、语言不利、但意识清楚。
  中脏腑：昏不识人，或神志昏糊、迷蒙，伴见肢体不用
2．中脏腑辨之闭证与脱证
    闭证：属实，证见神志昏迷、牙关紧闭、口噤不开，
               两手握固、肢体强痉等。
   脱证：属虚，症见神志昏愦无知，目合口开，四肢松懈
              瘫痪，手撒肢冷汗多、二便自遗，鼻息低微。
一、辨证要点
3．闭证当辨阳闭和阴闭：
     阳闭——痰火瘀热，身热面赤、气粗鼻鼾，痰声如拽
            锯、便秘溲黄、舌苔黄腻、舌绛干，甚则舌体倦
            缩，脉弦滑而数
     阴闭——痰浊瘀阻，面白唇紫、痰涎壅盛、四肢不温、
             舌苔白腻、脉沉滑。
4．辨病期：分三期
                 急性期：二周；中脏腑为一个月。
                 恢复期：二周后或一个月至半年内。
                 后遗症期 ：半年以上
二、治疗原则
中经络以平肝熄风，化痰祛瘀通络为主。
  中脏腑闭证，治疗当熄风清火，豁痰开窍，通腹泻热；
        脱证救阴回阳固脱，内闭外脱者，醒神开窍扶正固本并用   恢复期、后遗症期多为虚实夹杂，治宜扶正祛邪，标本兼顾，平肝熄风、化痰祛瘀、滋养肝肾，益气养血等法同用。
结合辨病，掌握预后。脑出血急性期-中脏腑；脑梗、脑血管痉挛-中经络。但都要密切观察防止病情恶化
正确使用通下法，凉血化瘀，活血而不破血、动血。
中风后遗症期，可配合针灸。
三、分型论治  （一）中经络
    【 风痰入络】
临床特征：肌肤不仁，手足麻木，突然发生口眼歪斜，语言不
            利，口角流涎，舌强语塞，甚则半身不遂，或兼见手足拘
            挛，关节酸痛等症，舌苔薄白，脉浮数
证机概要：脉络空虚，风痰乘虚入中，气血闭阻
治法：祛风化痰通络
代表方：真方白丸子或化痰通络汤加减
常用药：半夏、南星、白附子、天麻、全蝎、当归、白芍、
                  鸡血藤、豨莶草
 中成药：大小活络丹
无热象者，可去天竺黄，易制半夏，加全蝎、僵蚕、白附子以加强祛风化痰之功；
语言不利者，加菖蒲、远志祛痰宣窍；
若眩晕者，加钩藤，菊花平肝熄风；
有瘀血征象，舌质紫暗者，加桃仁、红花、赤芍以活血化瘀。
三、分型论治  （一）中经络 
【风阳上扰证】
临床特征：平素头晕头痛、耳鸣目眩，突然发生口眼歪斜，舌强
            语蹇或手足重滞，甚则半身不遂等症，舌红苔黄，脉弦
证机概要：肝火偏旺，阳亢化风，横穿络脉
治法：平肝潜阳，活血通络
代表方：天麻钩藤饮加减
常用药：天麻、钩藤、珍珠母、石决明、桑叶、菊花、黄芩、
                  山栀、牛膝
中成药：全天麻胶囊
全方共奏平肝潜阳，滋补肝肾之功。本证为肝经实火，气血壅盛之证，故去原方杜仲、桑寄生等，加用夏枯草、龙胆草以增泻热之力。
 若眩晕头痛加桑叶、菊花清热熄风；
心烦易怒加生石膏、龙齿清热安神；
大便秘结加大黄通腑泻热。
三、分型论治  （一）中经络
【阴虚风动证】
临床特征：平素头晕耳鸣、腰酸，突然发生口眼歪斜、言语不
                      利，手指瞤动，或半身不遂，舌红，苔腻，脉弦细数
证机概要：肝肾阴虚，风阳内动，风痰瘀阻经络
治法：滋阴潜阳，熄风通络
代表方：镇肝熄风汤加减
常用药：白芍、天冬、枸杞子、龙骨、牡蛎、龟板、代赭石、牛膝、当归、天麻、钩藤
中成药：清开灵注射液
三、分型论治  （一）中经络
【痰热腑实证】
临床特征：突然发生半身不遂口眼歪斜、舌强言语不
     利，偏身麻木，腹胀便结头晕目眩，咯痰或 痰多。舌红，苔黄或黄腻，脉弦滑
证机概要：痰热腑实，风痰上扰
治法：化痰通腑泄热
代表方：星蒌承气汤
大黄、芒硝应视体质而定，以大便通泄为度，以免过量伤正。腑气通泄后，治宜清热化痰通络为主，可加胆南星、天竺黄、竹沥、川贝母、僵蚕、地龙、丹参、赤芍等化痰通络；
 热象明显者，加山桅、黄芩；
 若舌暗有瘀点可加人丹参、赤芍通络。
【气虚血瘀证】
临床特征：突然发生半身不遂口眼歪斜、语言艰涩或不语，偏身麻木，面白无华，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸，便溏，舌质暗淡，或有瘀斑瘀点，苔薄白或白腻，脉沉细弱，细缓或细涩
     利，偏身麻木，腹胀便结头晕目眩，咯痰或 痰多。舌红，苔黄或黄腻，脉弦滑
证机概要：气虚血瘀，脉络瘀滞
治法：益气活血通络
代表方：补阳还五汤加味
本方还适用于中风恢复期和后遗症期的治疗。但黄芪甘温，故肝肾不足、兼有痰热或风阳痰火者忌用。
 若气虚明显者，加党参或人参等补气药益气通络；
血瘀甚者，可加莪术、三梭等破血通络之品，甚或可加用水蛭等药；
口角流涎，言语不利者加石菖蒲，远志以化痰宣窍。
三、分型论治（二）中脏腑
    【  闭证】闭证的主要症状是突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉。
肝阳暴张，阳升风动，气血上逆。挟痰火上蒙清窍，故卒然昏仆，不省人事。如《素问  调经论》所说：“血之与气，并走于上，则为大厥”    。风火痰热之邪，内闭经络，故见面赤、身热、口噤、手握、气粗、口臭、便闭、苔黄腻、脉弦滑数等。
1阳闭（痰火闭窍，痰火淤闭）：
面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，舌质红苔黄腻脉弦滑数
风阳痰火上扰，蒙蔽清窍
辛凉开窍化痰，清肝息风
羚羊钩藤汤合安宫牛黄丸加减
腑气不通者桃仁承气汤加减
方中可加石决明、龟板、白芍育阴潜阳；
或加僵蚕、全蝎、地龙以增熄风之力；
热象重者，可加丹皮、山桅清热；
若痰多者，加胆南星、竹沥、天竺黄以清热化痰；
痰多昏睡者，加菖蒲、郁金以增强化痰开窍之力；
若痰热腑实，腹胀便秘者，可用星蒌承气汤加积实通腑化痰泄 热。
三、分型论治  （二）中脏腑
【 闭证】
    （2）阴闭证（痰浊蒙窍，痰浊淤闭）
症状：闭证症状加面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰
              涎壅盛，苔白腻，脉沉滑缓
证机概要：痰浊雍盛，蒙蔽清窍
治法：辛温开窍，化痰醒神
代表方：涤痰汤合苏合香丸加减
常用药：半夏、茯苓、橘红、竹茹、郁金、菖蒲、胆星
                 天麻、钩藤、僵蚕
中成药：苏合香丸
兼有动风者，可加天麻、僵蚕、全蝎以平熄肝风。
若见戴阳证者，属病情恶化，宜重进参附汤、白通加猪胆汁汤救治。
三、分型论治  （二）中 脏腑
【脱证】：阴竭阳亡
症状：主症：突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉细弱或脉微欲绝
证机概要：正不胜邪，元气衰微，阴阳欲绝
治法：回阳救逆，益气固脱
代表方：参附汤合生脉散加减
常用药：人参、附子、麦冬、五味子、山萸肉
中成药：生脉注射液等
若阴不敛阳，津液不能内守，汗出不止者，可加黄芪、牡蛎、龙骨、山萸肉等以敛汗固脱；
若真阴亏损，虚阳浮越，面赤足冷、虚烦不安，脉浮大无根者，可加龟板、鳖甲、牡蛎、龙骨、阿胶、山萸肉、熟地、枸杞等填补真阴以纳浮阳；
若元阳渐复而痰浊壅塞喉间，欲吐无力者加菖蒲、远志豁痰降逆；
若肾阴大亏，虚阳浮越，足冷面赤，宜选地黄饮子滋阴补阳，引火归元。
三、分型论治  （三）恢复期      针灸等药物治疗并进
   1 风痰瘀阻
症状：口眼歪斜，舌强语蹇或失语，半身不遂，肢体麻
               木，苔滑腻，舌暗紫，脉弦滑
证机概要：风痰阻络，气血运行不利
治法：搜风化痰，行瘀通络
代表方：解语丹加减
常用药：天麻、胆星、天竺、半夏、陈皮、地龙、全蝎
中成药：中风膏
若痰阻络脉，半身不遂日久难复，可加丹参、红花、稀签草、鸡血藤以祛风活血通络；
兼有风阳，头痛头晕，舌红苔黄，脉弦劲，宜去白附子、羌活、木香等温燥之品，加钩藤、夏枯草、石决明，以平肝熄风潜阳；
风痰留阻而以口眼歪斜为主要表现者，可选用牵正散。
三、分型论治 （三）恢复期      针灸等药物治疗并进
2  气虚络瘀证
症状：肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫
              或有瘀点，苔薄白，脉细涩或细弱
证机概要：气虚血瘀，脉阻络痹
治法：益气养血，化瘀通络
代表方：补阳还五汤加减
常用药：黄芪、桃仁、红花、赤芍、归尾、川芎、地龙
                  牛膝
中成药：华佗再造丸
若气虚及阳，怯寒肢冷，可加桂枝温经通络；
肾虚而腰膝痰软，可加川断、桑寄生、杜仲以壮筋骨，强腰膝；    
若阳气不足，络脉瘀阻者，亦可选用黄芪桂枝五物汤。
三、分型论治  （三）恢复期      针灸等药物治疗并进
    3 肝肾亏虚证
临床特征：半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红脉细，或舌淡红，脉沉细
证机概要：肝肾亏虚，阴血不足，筋脉失养
治法：滋养肝肾
代表方：左归丸合地黄饮子加减
常用药：地黄、首乌、枸杞、山萸、麦冬、石斛、当归、鸡血藤
中成药：六味地黄丸
左归丸功能滋补肝肾之阴，方中熟地、山药、枸杞、龟板胶滋肾补肝，山茱萸、鹿角胶、冤丝子补肝肾益精气。
地黄饮子功能滋阴补阳，化痰开窍。方中熟地、石斛、麦冬、五味子、山茱萸滋阴补肾；巴戟天、肉从蓉、附子、肉桂益精助阳；茯苓、远志化痰；菖蒲、薄荷开窍利咽；生姜、大枣和中。二方合用具滋阴补阳，开窍化痰之功效。
若阴虚内热，舌红，脉细数，宜去巴戟天、肉从蓉、附子、肉桂等温阳之品；
若腰膝痰软甚加杜仲、桑寄生、续断补肾壮腰。
中风先兆
   (1)头痛、头晕，中老年人中风前兆，会反复出现瞬间眩晕，突然自觉头晕目眩，视物旋转，几秒钟后便恢复常态，可能是短暂性脑缺血发作，俗是中风的先兆，应及早诊治，防止中风发生。可伴有视物旋转、恶心、呕吐。头痛的形式和感觉与往日不一样，程度加重并变成持续性，有时固定在某一部位，这是血压波动或脑血管痉挛的表现，往往是出血性脑中风的先兆。
(2)各种运动障碍：如四肢一侧无力，或活动不灵、持物不稳，有时伴肌肉痉挛在走路时虽末遇路障，意识也清楚，可却突然跌倒在地，或者自己想走在路中央，但却不自主歪向路边出现行走不稳症；突然出现吐字不清，说话错乱；吞咽困难、呛咳；口嘴歪斜、流涎。另有一种称为“一个半综合征”，也是脑中风初期颇多见的症状，其表现为一侧眼球既不能上下转动又不能向左右旋展，另侧眼球除向外侧移动外，对其他方向亦不能旋转，其机理是由于一只半眼睛的眼外肌肉不能运动所致。
(3)感觉障碍：口唇、面舌，肢体麻木，耳鸣、听力下降，一过性视力模糊或失明。单眼突然发黑，看不见东西，几秒钟或几十秒钟后便完全恢复正常，医学上称单眼一次性黑朦，这是中老年人中风先兆最常见的症状，是因为脑缺血引起视网膜缺血所致。中风的又一信号是反复发作、眩晕欲吐、视野缩小或复视。
（4）、原因不明的跌跤。由于脑血管硬化，引起脑缺血，运动神经失灵，可产生共济失调与平衡障碍，而容易发生跌跤，也是一种中风先兆症状。
（5）、说话吐辞不清。脑供血不足时，使人体运动功能的神经失灵，常见症状之一是突然说话不灵或吐辞不清，甚至不会说话，但持续时间短，最长不超过24小时，应引起重视，还有原因不明的口角歪斜、口齿不清或伸舌偏斜都要注意
(6)性格、行为、智能方面突然一反常态，如变得孤僻寡言，抑郁焦虑或急躁多语，丧失正常的理解判断力无故发笑或哭泪，且难以自制，有时突然见到熟人明知是谁，却喊不出名字，甚至连日常用品也叫不出，整天昏昏欲睡。后三种表现可以是一过性的，也可以反复发作或逐渐加重，常常是缺血性中风的先兆。哈欠不断。如果无疲倦、睡眠不足等原因，出现连续的打哈欠，这可能是由于脑动脉硬化、缺血，引起脑组织慢性缺血缺氧的表现，是中风病人的先兆。
中风患者常因旁边的人没有适时发现中风的征兆，延误救治而使患者脑部受损。记住 STR 三步骤
S ：（smile） 要求患者笑一下
T ：（talk） 要求患者说一句简单的句子 （要有条理，有连贯性），例如：今天天气晴朗。
R ：（raise） 要求患者举起双手
注意：另外一项中风症兆 是：要求患者伸出舌头，如果舌头「弯曲」或偏向一边，那也是中风的征兆。
一级预防 阻止发生脑血管病
高血压治疗目标
一般成人             ＜140/90mmHg
伴有糖尿病           ＜130/85mmHg
伴有肾脏疾病         ＜125/75mmHg
*原则：应注意降压不要过急过快
心脏病的防治
成年人（≥40岁）应定期体检，早期发现心脏病
确诊为非瓣膜性房颤的患者，有条件的医院应在监测INR的情况下使用华法令（2～4mg/日）抗凝治疗（INR：2.0～3.0）；年龄>75岁者，INR控制在 1.6～2.5； 或口服阿司匹林（50～300mg /日）
冠心病高危患者也应服用阿司匹林(50～150mg/日)
血脂异常的防治
1、成年人应定期复查血脂；重视并采用生活方式治疗；对既往有卒中或冠心病史，且总胆固醇（TC）高于5.0mmol/L者,采用他汀类药物治疗；甘油三酯（TG）增高选用贝丁酸类药物治疗；
2、低密度脂蛋白（LDL-C）控制目标：无CHD和＜2个CHD危险因素者，目标：<160mg/dl；无CHD但＞2个CHD危险因素者，目标：<130mg/dl；确定有CHD或其他动脉硬化性疾病：目标<100mg/dl。
糖尿病的防治建议
  1、有心脑血管病危险因素者应定期测定血糖，必要 
     时测定糖化血红蛋白（HbA1c)；
  2、糖尿病患者应控制饮食、加强体育锻炼活动，
     2～3个月血糖控制仍不佳，应使用药物治疗；
  3、积极控制血压、体重和降低血脂水平。
无症状性颈动脉狭窄
多数无症状性颈动脉狭窄一般不推荐手术治疗或血管内介入治疗，首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗；
对重度颈动脉狭窄（＞70%）的患者，在有条件的医院可考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗
吸烟
吸烟是脑卒中独立的危险因素，尤其对缺血性脑卒中更是确定的危险因素（ RR 2.5～5.6）；吸烟加速动脉硬化，升高纤维蛋白原水平，促进血小板聚集，降低HDL-C 等；
被动吸烟同样有害（RR＝1.82）。
酗酒
1、对不喝酒者不提倡用开始喝酒来预防心脑血管病；
2、喝酒者应适度，不可酗酒；
3、男性饮酒者每天喝白酒应＜50ml（一两），啤酒＜
   640ml（一瓶），葡萄酒＜200ml（四两）；
   女性饮酒量应减半，孕妇禁止饮酒。
其他危险因素
急性脑血管病的二级预防
1.养成良好的生活习惯：生活规律、合理膳食、适量活动、戒烟限酒、心理平衡
2.控制危险因素：见一级预防+防治抑郁症
3.抗血小板聚集、抗凝：房颤所致脑栓塞、外科与血管内介入治疗
 A.单用阿司匹林；
 B.联合用药：小剂量阿司匹林（25mg)及潘生丁缓释剂（200mg)的复方制剂，每日二次；
 C.有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者选用氯吡格雷。
急性脑血管病的二级预防
4、抗凝治疗
卒中急性期不宜抗凝治疗，一般可在2周后开始；
非瓣膜性房颤可用华法令（2～4mg/日）治疗，并应限于有监测INR条件的医院。
注意：INR值应控制在2.0～3.0之间
5、动脉颈动脉内膜剥除术
6、血管内支架置入术
其他危险因素
缺乏体育活动：成年人每周应有3～4次适度的体力活动，每次活动不少于30分钟。
口服避孕药：＞35岁的女性，伴有吸烟、高血压、糖尿病等危险因素者避免长期口服避孕药。
饮食营养素摄入不合理：饮食种类应多样化，总脂肪入量＜30%/日摄入能量，饱和脂肪入量＜10%/日摄入能量胆固醇入量＜300mg/日，钠盐摄入＜8g/日。
三级预防降低死亡率，减轻残疾程度
并发症的防治
护理
康复
卒中后常见的并发症
神经系统：高颅压、脑卒中后抑郁与焦虑、继发癫痫
内分泌系统：血糖异常、水电解质紊乱、体温异常
心血管系统：血压异常、深静脉血栓与肺栓塞
呼吸系统：肺炎与肺部水肿
消化系统：上消化道出血、吞咽困难
泌尿系统：急性肾功能衰竭、尿失禁与泌尿系感染
防御系统：褥疮、各种感染
卒中的康复原则
康复应尽早进行
调动患者积极性
康复应与治疗并进
康复是一个持续的过程
卒中的心理疗法
现状：重视极其不够。60%的卒中患者最后会患抑郁
诊断：心理障碍与精神异常分不清
环境：个人心理、家庭氛围、社会环境有很多不健
        康的成分
治疗：诊断不准确、治疗不充分
随访与疾病监控
由于卒中患者的复发率极高，因此首次卒中发生后，防止卒中复发的工作就要长期计划和坚持下去
建立患者医疗档案
建立稳定、可及的联系方法
定期复查、身体检查，防止新的危险因素出现
特殊人群的注意事项
老年人：心理问题往往被忽视，心脏病（特别是非瓣膜性房颤）常见；动脉粥样硬化问题更重。
妊娠妇女：注意高凝状态、妊娠高血压问题。
青年人：病因方面除动脉粥样硬化外，应注意心脏疾病、血管畸形、高同型半胱氨酸血症的问题。
卒中的护理提示
观念的变化
 在改善卒中患者预后方面，医生所起的作用往往不及高质量的护理工作。
护理方法
  - 基本的护理工作
  - 病情的动态观察
临证备要
结合辨病，掌握其预后。
正确使用通下之法。
出血性中风可配凉血化瘀法
中风后遗证口眼歪斜的治法，祛风、除痰、通络，方用牵正散
小  结
概念：中风多见于四十岁以上患者，以突然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主症的病证，病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼歪斜等症状。
病因：原始病因以情志不调, 久病体虚, 饮食不节, 素 体阳亢为主。诱发因素主要为烦劳、恼怒、醉饱元常、气候变化等。
病位在脑, 涉及到心。
病理基础为肝肾阴虚,
病理因素为（肝）风、痰、火和血瘀。
病机主要为阴阳失调, 气血逆乱, 上冲于脑。轻者中经络, 重者中脏中腑。中脏又有闭脱之分, 闭证邪势盛, 多见痰火内闭; 脱证正气虚, 可致阴竭阳亡。
西医病因病理
发病因素
1.血管壁病变
2.血液成分改变
        血液黏稠度增高
        凝血机制异常
3.血流动力学改变
危险因素
脑出血：
好发于55岁以上中老年人，多有高血压病史。
常于体力活动或情绪激动紧张时突然起病。
一般无前驱症状，少数可有头晕、头痛及肢体无力等。
初始症状为剧烈的头痛及呕吐，或出现昏迷、偏瘫、失语等。
病情进展迅速，多在数分钟至数小时内达到高峰。
临床表现的轻重主要取决于出血部位和
出血量。
脑出血
基底节区（内囊区）出血
脑叶出血
桥脑出血
小脑出血
蛛网膜下腔出血
任何年龄均可发病，青壮年更常见，女性多于男性。
发病前一般没有前驱症状，起病急骤。
情绪激动及激烈运动（如用力、咳嗽、排便、性生活等）为常见的发病诱因。
临床表现为突然发生的剧烈头痛，呈胀痛或爆裂样疼痛，难以忍受。多伴有恶心、呕吐。
体检最有意义的阳性体征是脑膜刺激征，常在6~12小时甚至三天才出现 。
临床表现
二、 脑栓塞
起病急骤，常无任何先兆症状，通常数秒或数分钟内症状迅速出现并达顶峰。
年龄、性别：
脑部症状 ：突然偏瘫、失语、偏盲、局限性癫痫发作，或偏身感觉障碍等 。
局灶定位体征与动脉血栓性脑梗塞基本相同。
判断心脏栓子的来源 ：
临床表现
三、腔隙性脑梗死
为直径在0.2mm~15mm的囊性病灶，呈多发性。
临床表现
好发部位有壳核、尾状核、内囊、丘脑及脑桥。
症状轻、多样，可表现为肢体纯感觉障碍，一侧或单个肢体的纯运动障碍，也可偏身感觉及运动障碍；也可出现共济失调，构音障碍—笨拙手症等 。
神经功能障碍的症状一般在24~72小时可恢复，最长约三周时间。
临床表现
四、短暂性脑缺血发作（TIA）
 瞬间症状发作，绝大多数无意识障碍，随缺血部位不同而表现有异。
椎动脉系统：眩晕、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调等。
颈内动脉系统：肢体偏瘫、单瘫、感觉障碍、失语、偏盲等表现。
神经功能障碍的症状一般在数分钟至数小时恢复，最长不超过24小时。
椎动脉系统TIA常反复发生。
颈内动脉系统TIA有可能成为脑梗死的先兆症状  
危重表现
起病急骤，病程进展迅速
持续血压升高
瞳孔不等大等园或针尖样瞳孔
呼吸改变
短短时间内超高热或呕吐咖啡样物
颅脑CT检查证实大量脑出血或大面积脑梗塞
西医治疗
脑出血
一般治疗
脱水降颅压，减轻脑水肿
控制高血压
亚低温治疗
对症处理
手术治疗 
西医治疗
蛛网膜下腔出血
一般处理及对症治疗
降低颅内压
防治再出血
防治脑动脉痉挛及缺血
防止脑积水
西医治疗
脑梗死
一般治疗
调控血压：
        收缩压小于180mmHg或舒张压小于110mmHg，不用降血压治疗以免加重脑缺血；如收缩压在185~210mmHg或舒张压在115~120mmHg之间，也不必急于降血压治疗，应严密观察血压变化；如收缩压大于220mmHg，舒张压大于120mmHg以上，则应给予缓慢降压治疗，并严密观察血压变化，防止血压降得过低。
脑梗死
溶栓治疗
脑梗死
适应症：①急性缺血性卒中，②发病3小时内或MRI指导下6小时内，③年龄≥18岁及≤75岁，④血压低于180/110mmHg,⑤无意识障碍，⑥瘫痪肢体的肌力在3级以下，持续时间超过1小时，⑦头部CT排除脑出血，未出现于本次症状相对应的低密度梗死灶，⑧患者或家属同意。
相对禁忌症：①意识障碍，②CT显示早期大面积病灶，③2月内进行过颅内和脊髓内手术，④过去3个月患有卒中或头部外伤，⑤前21天有消化道和泌尿系出血，⑥血糖<2.7mmol/L 或>22.2mmol/L，⑦卒中发作时有癫痫，⑧以往有脑出血史，⑨妊娠，⑩心内膜炎、急性心包炎，以及严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭等。
脑梗死
溶栓治疗
绝对禁忌症：①TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者，②病史和体检符合蛛网膜下腔出血，③两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg，④治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM，⑤在过去14天内有大手术和创伤，⑥活动性内出血，⑦7天内进行过动脉穿刺，⑧病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT>15sec，INR>1.4，PTT>40sec，血小板<100×109/L），⑨正在使用抗凝剂（华法令）或卒中发作前48小时内应用肝素者
脑梗死
抗凝治疗
降纤治疗
抗血小板粘聚治疗
脑保护治疗
降颅压治疗
预后
依伴发病、卒中的严重程度、年龄和卒中后的并发症的不同，急性脑卒中的预后大不相同。
死亡率：30天总死亡率28%，缺血性卒中为19%。
致残率：31%存活者须照顾、20%行走须帮助、71%在长期随访中缺乏工作能力。
复习思考题
1、名词解释：中风、中经络、中脏腑、闭证、阴闭、
         阳闭、脱证、口僻？
2、中风的病因病机概要？
3、中风与厥证、痉证、痿证、痫证区别？
4、中风的治疗原则有哪些？
5、中风分几期？各期的证、治、方、药是什么？
典型病例
王某，男，55岁。患者素体壮实，患有头晕，但不影响劳动，性情急躁，大便干结，尚能每日一行。昨日突然头晕甚重，继之言语不利，左侧半身不遂，面部歪斜，神志尚清，经西医诊断为脑血栓形成，舌红苔黄腻，脉细弦。
典型病例分析
辨证：中风（肝肾阴虚，风阳上扰型）
病机简析：
患者素体阳亢，肝失疏泄——故有头晕、急躁、便干。
肝肾阴虚，阳亢化风，风阳内动，肝风夹痰上扰，流窜经络，经络不利——突然言语不利，半身不遂，面部歪斜
神志尚清——中经络
舌红苔黄——热
苔腻——痰浊
脉弦——主肝
治法：滋阴潜阳，熄风通络
方药：镇肝熄风汤加减
病例一
某男，40岁，平素体健无任何病史，1小时前晚饭时饮酒稍多，突觉憋气头晕，走出房外休息，后诉头痛，不能坐稳，呼吸困难，随呼120出车接回，时见病人昏迷不醒，呼之不应，按压眶上神经无反应，鼻鼾声重，呕吐大量胃内容物及咖啡样物，四肢未见活动，体查见双侧瞳孔缩小，对光反射消失，病理征阴性，HR：70次/分，BP：210/130mmHg，R：23次/分，T：38.5度。
        1、诊断？
病例一
      1、诊断？
      2、应急处理？
      3、预后？
病例一
本病特点：
      起病急
      头痛，憋闷先兆
      短时间内深昏迷、发热、呕吐咖啡样物
      血压过高
      一侧瞳孔缩小
预后：极差，病人很快呼吸停止、死亡。
病例二
李某、男，71岁，2004年4月5日因眩晕来浙江某门诊就诊，突然昏倒，不省人事，呼吸心跳停止。经紧急CPR后转ICU继续救治，即查心电图：偶发室性早搏，ST-T未见异常改变。
    1、诊断？
全院会诊一致认为是急性心肌梗塞引起的猝死，请杭州专家会诊同意该诊断。
    2、确定？还缺什么？
病例二
追问病史：患者发病前有眩晕症状3天，血压不高，猝死时抢救医生明确的叙述呼吸先停后心脏停搏。
CT检查（约4天后）显示蛛网膜下腔大量脑出血。
急性心肌梗塞排除！
病例二
本病的关键点：
近期有眩晕病史，放映脑血管可能有病变。
猝死时呼吸先停，其原因可能由于颅内高压或呼吸中枢受压所至。
AMI一般有先兆临床表现。
临床医生常常把老年人猝死都归于心脏，实际上脑干梗塞、颅内出血等也可以造成猝死。
病例三
李某，女60岁，因眩晕发复发作，伴恶心欲呕，曾在某医院急诊就诊，考虑颈椎病，给与输液治疗，症状未见明显好转，5月12日上午症状加重，眩晕，如天眩地转，呕吐一次为胃内容物，随至本院急诊，时见病人清醒，自诉眩晕欲呕，左侧肢体乏力，肌力4级，无耳鸣，平素有高血压病史及糖尿病史，坚持服药，测血压为145/90mmhg，即行颅脑CT提示未见异常。以“眩晕（脑梗待排）收入病房。
病例三
下午5时许病人病情加重，烦躁，神志欠清，呼吸困难，即送ICU，血气分析提示二型呼衰，给与气管插管，呼吸机辅助呼吸，查体病人昏迷、右侧瞳孔约1.5mm,对光反射消失，左侧瞳孔3.0mm。
问：病人的诊断？还需要什么检查？预后？
病例三
本病是一个连续过程，眩晕可能是细小栓子脱落所致。
病人突然神智不清、呼吸困难、烦躁、没有呼吸系统的病史及临床表现，考虑为中枢性呼吸衰竭，建议行CT检查。
24小时后CT证实为大面积脑梗塞。
病人预后较差。
病例四
冯某，女，35岁，因发热、疲倦乏力、尿少到门诊就诊，患者平素无任何病史，一个多月前咽痛，发热，服药后症状缓解，但近一个月来一直低热，乏力渐明显。查体：贫血貌，面色潮红，体温37.8度，心率103次/分，律整，心尖部可闻及4-5级杂音，双肺检查无异常，舌尖红，苔薄，脉细数。查血、尿常规发现白细胞轻度增高，中-重度贫血，尿分析基本正常，随以“发热、贫血查因”收入院。
病例四
 入院第三天，患者突然出现意识障碍，四肢软瘫，肌力0级。
问：为什么？该做哪些检查？
病例四
病人长时间低热、疲倦、进行性贫血、心脏听诊有明显病理性杂音，应考虑亚急性细菌性心内膜炎可能。
突然出现神智不清、四肢软瘫考虑为细菌性栓子脱落引起急性脑栓塞。
行床旁心脏彩超证实细菌性心内膜炎、可见二尖瓣附着大量血栓、关闭不全。
CT证实双侧大脑有低密度灶。
急性期脑梗死(栓塞性）