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★华山论践★ 概 述 血友病是一种X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病，是由于凝血因子基因突变导致FⅧ缺乏（血友病A）或FⅨ缺乏（血友病B）所致。在男性人群中，血友病A的发病率约为1/5 000，血友病B的发病率约为1/25 000。所有血友病患者中，血友病A占80%～85%，血友病B占15%～20%。女性血友病患者极其罕见。 血友病A和血友病B的临床表现相同，主要表现为关节、肌肉、深部组织、胃肠道、泌尿道、中枢神经系统出血以及拔牙后出血不止等。若反复出血，不及时治疗可导致关节畸形和（或）假肿瘤形成，严重者可危及生命。外伤或手术后延迟性出血是本病的特点。根据患者凝血因子活性水平（IU/dl）可将血友病分为轻型(＞5～40)、中间型(1～5)和重型(＜1)。临床上需要骨科处理的血友病患者大致有三类：①急性出血；②亚急性出血；③慢性骨关节病变（血友病性骨关节病），或血友病性假瘤及其引起的骨折。 病例简介 下面是一例血友病A患者的左全膝关节表面置换术的病例，本文就其围术期情况做如下报告。
41岁男患，以“左侧膝关节渐进性疼痛、肿胀、伴活动受限30余年，加重1年”为主诉入院。我院门诊以“左膝血友病性骨关节炎、血友病A”收治入院，欲行手术治疗。
行左右侧膝关节、髋关节影像学检查，左右侧深静脉彩色多普勒超声检查，及FⅧ凝血四项、血常规、血生化等术前检查。 1. 左侧膝关节DR正侧位图像及报告（见图1）。 2. APTT：95.4S（31.5~43.5）。 3. FⅧ:C水平：1%。 4. 超声检查结果：左右侧下肢股-腘静脉及动脉未见异常。 图1 左侧膝关节DR正侧位（术前） 图1显示：左膝关节间隙宽窄不一，关节面不光整，胫骨近端、股骨远端关节面下骨质密度不均匀增高，以内侧髁为著，并见低密度影。髌骨关节面不光整，髌上囊明显肿胀、周围软组织肿胀。检查结果出来后请血液科会诊，血液科建议术前三天每12小时输注FⅧ，维持FⅧ:C80～100%。
拟定
即拟定手术日，根据当天12：00检测的FⅧ:C 1%和APTT 101.0s的结果，取消当日手术，另行择期。
申请拟定于
再次拟定的手术日，于早晨4：00输注2400IU（8瓶）康斯平，并于1小时后采血检测FⅧ:C和凝血四项（结果为FⅧ:C：114%，APTT：45.1s）。术前半小时再次输入康斯平1200IU，行手术治疗。术中使用止血机，术野无明显活动性出血，关节腔、骨组织中可见大量陈旧性血凝块。手术过程顺利，术中未输血。术中当晚刀口渗血，加压包扎，无活动性出血。
复查FⅧ:C和凝血四项（结果为FⅧ:C：45%，APTT：53.0s）。换药可见膝关节肿胀，皮下出血，少量渗血，予以弹力绷带加压包扎，左下肢各趾可自主活动，感觉正常，足背动脉可触及。 图2 10月26日（术后第一天）左侧膝关节DR正侧位 图2左侧膝关节DR正侧位显示：左侧股骨、胫骨内可见高密度金属影。股骨髓腔内可见团块状高密度影。股四头肌腱附着点钙化，周围软组织肿胀，可见气体影。
再次复查FⅧ:C、凝血四项，结果为FⅧ:C：8%，APTT：95.2s。继续常规治疗。 图3 围术期FⅧ活性水平和凝血四项检测报告 出院。病情转归：治愈。 讨 论 血友病反复关节内出血引发的慢性膝关节病变表现为关节肿胀、股四头肌萎缩、骨骺端不规则膨大，可导致关节变形和活动受限、屈曲挛缩，严重者可见膝外翻畸形、膝关节半脱位和旋转畸形，致关节功能丧失。对于已经发展为关节病变的患者，根据病变的严重程度，可以选择性地进行软组织松解术、截骨矫形术、关节置换术和关节融合术等。手术可以不同程度地改善患者的关节活动度、矫正畸形、缓解或消除疼痛，显著提高患者的生活质量。 鉴于血友病患者的特殊性，如何在围术期预防手术部位和其他部位的出血问题，特别是实验室的相关凝血指标、凝血因子制品的选择及凝血因子制剂的应用等，王学锋等在《中国血友病骨科手术围术期处理专家共识》（以下简称《共识》）里对以上三个方面指出： 实验室检测指标的选择： ①活化部分凝血活酶时间（APTT）； ②凝血因子的活性检测； ③抑制物的检测。 凝血因子制品的选择： ① 血友病A首选基因重组因子Ⅷ制剂或血浆源性因子Ⅷ浓缩物； ② 其次是冷沉淀或新鲜冰冻血浆。 血友病A凝血因子制剂的应用： 简单的计算方法是按每kg体重输注FⅧ制剂1 u使FⅧ:C水平提高约2%来计算： 所需剂量（u）=体重（kg）×（所需达到的血浆FⅧ:C水平%—实际所测的FⅧ:C水平%）÷2。 由于FⅧ的半衰期为8～12 h，故首剂输注后应每8～12 h再输注首剂的一半，以维持所需达到的FⅧ:C水平。应在首剂输注之后尽早（一般不超过8 h）进行手术。 本案原拟定于 对于一般的全膝关节置换术手术患者，术后的抗凝治疗（如抗凝药物的使用或非手术肢体的适当活动或尽早下床等）是必须的。而对于血友病的患者，《共识》指出：目前，国际上尚无血友病患者接受骨科大手术尤其是全髋关节置换术和全膝关节置换术时的VTE防治指南。由于血友病骨科大手术后VTE的发生率不详，即使发生VTE，也往往与其他血栓危险因素有关，文献中有关VTE预防的意见不一。普遍接受的建议为术后无需常规接受抗凝治疗，但仍应接受其它预防VTE的措施，如使用弹力绷带、采用静脉泵、早期主动踝关节背曲训练和及早下床活动等。若血友病A患者术后继续接受足剂量凝血因子替代治疗，即FⅧ活性水平达正常水平，尤其是达100%，建议给予预防性抗凝治疗直至凝血因子替代治疗结束。 血友病是一种遗传性凝血因子缺乏病，血友病性关节炎主要是在整个儿童时期表现为关节内反复出血，就诊时多为晚期，此时关节运动严重受限、肌肉萎缩，往往出现屈曲挛缩畸形，甚至严重病残。关节病变以膝关节为最多，其次为踝、肘、肩和髋关节。血友病是一个进行性发展的疾病，可以累及全身关节，凝血因子替代治疗不能逆转治疗之前已经发生的关节病变，全膝关节置换术后其他关节仍存在容易出血的倾向，仍需继续使用凝血因子替代治疗。在对该患随访时获知，该患从出院至今近10个月的时间未到医院随诊复查，未进行FⅧ制剂的干预及凝血功能的检测，这对病情不利。医院应建立血友病综合关怀团队，使其与患者或家属建立长期的关系促使患者遵守医嘱。 参考文献： [1] 王学锋，冯建民，孙竞等.中国血友病骨科手术围术期处理专家共识. 中华骨与关节外科杂志，2016,9（5）:361-370. [2] 中华医学会血液学分会血栓与止血学组、中国血友病协作组. 血友病诊断与治疗中国专家共识（2017年版）.中华血液学杂志，2016,37（5）:364-370. [3] World Federation of Hemophilia. 血友病管理指南第二版，6-66. [4] 余新平，刘康，梁建基等.膝关节置换术治疗晚期血友病性关节炎.实用骨科杂志，2017.23（1）:17-20. [5]陈奋勇，杨凤娥，陈琪.全膝关节置换术治疗血友病膝关节炎.中国骨伤，2011,24（12）:1001-1004. [6] Fischer K, Collins PW,
Ozelo MC Etc. When and how to start prophylaxis in boys with severe hemophilia without
inhibitors: communication from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost 2016; 14:
1105–9. 配 图：颂阳 编辑推送：大树 友情推介一个看名字就知道内容的实用公众号《检验医学通讯》 |
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