中心静脉透析导管那些不得不说的事（一）

hghhphf 2018-09-03

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血液透析治疗需要有血管通路能提供快速和足量的体外循环血流做基础。临时血液透析通路应该是直接立即可用并且在短期内（数天到数周）没有很多的并发症的特征。当我们的病人需要临时血管通路进行血液透析治疗时，比如，急性肾功能损伤，永久血管通路有血栓形成或者中毒，这时我们最常用的就是大口径双腔非隧道导管（nontunneled catheter），但是如果透析治疗时间可能超过1周，那我们应该使用带cuff隧道导管（cuffed，tunneled catheter）。下面我们通过一些问题来深入探讨一下这次的主题。

我们应该什么时候应用双腔非隧道导管（nontunneled catheter）？

非隧道血液透析导管（国内简称应该为“临时导管”）是针对短期血液透析治疗设计的。这种导管通常不应该应用于非住院病人，因为这种导管有很大的出血风险。如果管理不好，可能会有生命危险。所以如果病人执意要带这种导管回家时，请一定告知患者这种风险。

在进行非隧道导管（nontunneledcatheter）植入术时我们应该注意哪些问题?

◆大多数非隧道透析导管（nontunneledcatheter）都具有锥形尖端并且在室温下相对比较坚硬以便于插入静脉，但是当温度到达体温水平时，导管会变得相对柔软这样就可以减少血管的损伤。所以我们应该特别注意，由于这种导管比较坚硬，所以是有可能刺穿大静脉或者心脏的。

◆在穿刺时应该用B超引导。我知道在国内很多地方是不用B超引导的（如果有人用有时还会被同行嘲笑），这里也可能是国内插管的经验比较丰富个人感觉比较好。但是在美国B超引导是必须的，理论上B超引导会更安全。

◆插管后必须进行透视或者胸片检查，明确导管尖端的位置还可以排除一些急性并发症，比如气胸或者气体栓塞。这些检查说实话我在国内的时候也没做过（如果做，有的同行还会笑话你的技术不行），但是我觉得如果我们仔细想想，在国内这种大的医疗背景下，做这些检查不仅可以保护病人也可以让自己摆脱很多的麻烦，何乐而不为呢？

◆这类导管是有很多型号的，每个型号的内径和长度都不尽相同。术者应该根据病人的身高和放置部位来选择导管的长度。一般说左侧插入的导管应该比右侧要长，因为要跨过更远的距离。

非隧道血液透析导管的应用时间？

我的做法和建议是这种导管用于血液透析治疗的持续时间不应该超过1周（即使患者是急性肾功能损伤），因为这时候与隧道cuff血液透析导管相比，感染的风险会增加。说实话，我在国内的时候基本上没有说这种导管只用1周的，几乎全部都是超过这个时间的。这个问题我只是把我看到的知识分享给大家，临床上的具体决定还是靠大家自己。

对于急性透析的病人，隧道导管（tunneled catheter）比非隧道导管（nontunneledcatheter）优势在哪里？

隧道透析导管最初是为中长期的血液透析病人设计的。尽管动静脉血管通路是慢性透析病人的首选，但是有些病人的血管条件太差或者不愿意进行手术，隧道透析导管（tunneled catheter）便成了唯一的选择。

◆由于cuff的应用使得隧道透析导管感染率降低。

◆隧道透析导管由硅树脂和其他柔软的柔性聚合物组成，如薄聚氨酯，与非隧道导管使用的材料相比血栓形成更少。

◆患者可以出院治疗。

导管植入的位置如何选择？

◆无论是隧道或者非隧道透析导管的置入，最优的选择都是右侧颈内静脉。因为解剖学上右侧颈内静脉是直接汇入上腔静脉。

◆锁骨下静脉虽然不是最优的选择，但当病人颈静脉闭锁而且患者不想选择股静脉时，这时锁骨下静脉可以作为一个替代选择。然而，锁骨下静脉狭窄和锁骨下静脉血栓的发生率是很高的，一般情况下，应避免选择锁骨下静脉。锁骨下静脉狭窄或者血栓也会影响同侧动静脉永久血管通路的建立。

◆有时候我们会选择股静脉，尤其是当病人有双侧中央胸静脉闭锁的时候。股静脉置管的安全性相对好一些，不会发生气胸和气体栓塞。还有就是如果病人需要正压机械透气时，股静脉也许是更好的选择。股静脉置管需要长一点的导管（20 cm到30 cm之间），因为这个长度基本可以到达下腔静脉而减少再循环率。

导管的位置应该在哪里？

◆颈内静脉的非隧道导管的尖端应该位于上腔静脉内，由于这类导管比较坚硬有引起致命并发症的风险，应避免导管尖端进入心房内。

◆当病人仰卧位时，颈内静脉的高流量隧道cuff导管尖端应位于右上心房内。当患者直立位时导管会缩回2到4cm而进入上腔静脉或头臂静脉（特别是肥胖或者大乳房的女性患者），这可以导致导管的血流量不足。