|
目前我国有高血压患者2.7亿，高血压知晓率46.5%，治疗率41.1%，控制率13.8%。在治疗的高血压患者中控制率仅为33.6%，超过2/3的患者血压不达标。寻找治疗的高血压患者血压控制不佳的原因，并采取针对性的措施解决这些问题，是临床工作的重要内容，也是提高高血压控制率的重要举措。贵州省高血压诊疗中心、贵州医科大学附属医院高血压科余振球教授查房时遇一特殊病例，以此探讨治疗的高血压患者血压控制不达标的原因。 一、矛盾心理的产生 患者15年前在一私人诊所测血压160/90mmHg，之前无发热、咽痛，当时无头昏、头痛，无活动时胸痛、胸闷、气促、乏力，无夜间阵发性呼吸困难，无双下肢水肿，夜尿0次，昼尿3-4次。次日就诊于“贵州省一家三甲医院”，测血压158/90mmHg，予“硝苯地平 10mg 一天一次”口服。 服药3天后患者出现心悸，呈持续性，无面色潮红、乏力、头昏、头痛、胸闷、气促等不适，服药期间未监测血压。遂再次就诊“贵州省这家医院”，接诊医生告知患者血压一次升高暂时不需要服药，嘱患者不要爬山，注意休息、饮食控制血压，故予以停药。 停药后患者心悸缓解，之后未服用降压药物，无活动时胸闷、胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，间断测血压150-180/90-100mmHg，夜尿0-2次，昼尿3-4次。2周后因血压高（具体数值不详）再次就诊于另一私人诊所，未做任何检查予以“中药”口服（具体不详）。 服药期间再次出现心悸，性质同前。患者自行停药后再次就诊于“一家二甲医院”，在未测血压、未做任何检查的情况下予以“中药”（具体不详）治疗。 治疗期间心悸症状加重，同时伴胸痛、胸闷，为持续性针刺样疼痛，左侧前胸为甚，与活动无关。遂自行停药予以“麝香保心丸”口服，之后心悸、胸痛症状明显好转。 10年前无明显诱因出现头痛，为颞顶部隐痛，持续时间数小时不等，可自行缓解，自测血压160/87mmHg。患者诉不再相信医生及药物治疗，遂自行在家予以颈部运动及推拿治疗，头痛较前明显好转，之后未再监测血压及特殊处理。 1年前自测血压180/100mmHg，并时感头昏、头痛，无明显发作规律，头痛时测血压波动于150-180/90-100mmHg，无头痛时血压波动于130-150/80-90mmHg，无活动时胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，仍未求医。 7月前上述症状加重，性质同前，但程度加重，头痛发作时测血压190/100mmHg，无视物模糊、胸闷、胸痛等不适。患者在同事介绍下服用“尼群地平 10mg 一天一次”控制血压，血压波动于130-140/70-90mmHg，并感头昏、头痛明显好转。 就这样，患者一边渴望求医，却因为不该出现的“心有余悸”，一边恐惧着医生和药物治疗。 二、矛盾心理的后果 1天前患者自测血压220/100mmHg，血压显著升高，遂就诊于贵州医科大学附属医院高血压科门诊，予收住院治疗。 入院查体：左上肢血压182/99mmHg，右上肢血压185/94mmHg。叩诊心浊音界不大，心率70次/分，律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及病理性杂音。肺腹查体无异常。双下肢无水肿。神经系统体查无异常。 入院后完善相关辅助检查：血常规未见异常。 血生化：肝功能未见异常。 肾功能、血钾详见表1。 血脂：甘油三酯1.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 1.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.95 mmol/L。 空腹血葡萄糖 GLU 5.96mmol/L，餐后2小时血葡萄糖 GLU 9.02mmol/L。 表1患者肾功能、血钾汇总 RAAS：血浆肾素活性1.78nk/ml，醛固酮133.01pg/ml，醛固酮/肾素比值 7.47Ratio。同型半胱氨酸15.33umol/L。 心电图：窦性心律。 心脏超声:（室间隔厚度9mm，右室前后径20mm，左室舒张末期内径45mm，左房前后径39mm ，EF 64%）左房增大。主动脉瓣少量反流。左室舒张功能减低。 颈部血管超声：左侧颈总动脉单发斑块形成。 肾血管超声:双肾动脉阻力指数偏高。 腹部超声未见明显异常。 肾上腺CT示：左侧肾上腺结合部稍粗，结节可疑。 至此，患者10余年高血压几乎未予治疗，已出现左心房增大、肾功能损伤、动脉粥样硬化斑块形成等靶器官受损表现，如仍继续放任自由，出现心血管疾病的可能性是极大的，将严重影响患者的生活质量。 三、矛盾心理的克服 入院后予非洛地平缓释片5mg 一天二次口服降压，行24小时动态血压示全天平均血压157/85mmHg，白昼平均血压163/88mmHg,夜晚平均血压139/74 mmHg；血压昼夜节律为14.7%（杓型）；24小时平均心率90次/分。 服药后患者再次发作心悸，发作当时心电图示：窦性心动过速，Ⅰ度房室传导阻滞。 钙拮抗剂抑制钙离子内流，改变平滑肌的兴奋-收缩藕联，扩张血管，同时可反射性引起交感活性增加，心跳增快。Β受体阻滞剂可拮抗钙拮抗剂所致的交感活性增加，心跳增快。向患者详细解释心悸产生的原因，并调整降压方案为苯磺酸左旋氨氯地平片 5mg 一天一次，替米沙坦40mg 一日一次（下午16时服用），酒石酸美托洛尔 12.5mg 一天二次口服。 复查24小时动态血压示（2018-08-03）：全天平均血压138/76mmHg，白昼平均血压139/77mmHg,夜晚平均血压136/76mmHg；血压昼夜节律为2.16%（非杓型）；24小时平均心率52次/分。 复查24小时动态血压示全天平均血压138/76mmHg，白昼平均血压139/77mmHg,夜晚平均血压136/76mmHg；血压昼夜节律为2.16%（非杓型）；24小时平均心率52次/分。 患者住院期间未再出现心悸不适。出院时表示，以后一定按余教授的方案坚持服药，并定期随诊。 四、专家点评的指导意义 余振球教授分析，该患者15年前发现血压升高，并积极到医院诊治。 ①次日就诊，予以“硝苯地平片 10mg 一天一次 口服”，接诊医生未告知患者服药的注意事项，不良反应及相应处理。 ②出现心悸症状后患者再次就诊，接诊医生未予解释出现症状的原因，未打消患者的不良情绪；并且在未测血压的情况下传递错误的观念，告知患者不需要药物治疗，只要不爬山、注意休息、饮食控制降压就可。 ③2周后患者因血压高再次就诊于私人诊所，接诊医生仍未对患者病情作出分析及解释；在未测血压及完善相关检查的情况下，予“中药”治疗。 ④服药后再次出现心悸，患者仍积极就诊于“中医附属医院”，仍未得到对病情的解释及正确的健康教育，予以“中药”治疗，症状进一步加重。 患者原本积极求医，并在出现不良反应后多次就医，却没有得到接诊医生对病情的正确解释及健康教育，并在未详细检查的情况下予以药物治疗，导致临床症状加重。患者从此产生了对医生及药物治疗的不信任甚至恐惧感，在之后的10余年里未对高血压进行干预和管理。这提示我们医务人员，在接诊高血压患者时健康教育的重要性，避免让本可以控制的血压不达标，导致心脑肾等重要靶器官损害及心血管疾病。 首先，要向患者传达正确的高血压防治理念。诊治高血压不是简单的量个血压、吃点药就可以了，要积极寻找导致高血压的各种原因和疾病，还要积极防治高血压导致的靶器官损害和心血管疾病。高血压的治疗不是根据患者症状的轻重或多少，而是血压水平的高低。高血压的治疗更不是只是休息就可以，而是包括健康生活方式、抗高血压药物、中医中药、心脑肾保护药物等的综合治疗。 要向患者强调健康生活方式的重要性。指导患者纠正不健康的生活方式，如吸烟、过量饮酒、嗜咸、熬夜等；指导患者健康生活，做到“三减三健”（减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）。 要耐心解答患者在病程中遇到的各种疑惑，并针对不同的人群作出不同的强调。对早期单纯高血压患者，应该告知早治疗可以改变一生，预防心血管疾病的发生和发展，享受与血压正常者一样的健康人生和生活质量。对合并靶器官损害或心血管疾病的患者应该强调积极治疗能有效预防心血管疾病的发作。很多患者担心药物的不良反应，要告知患者药物的不良反应是不一定出现的，治疗作用却是一定的，且任何药物的不良反应都与剂量相关，即使出现了不良反应，医生也有相对应的措施。 在基层医疗机构就诊的高血压患者由于种种原因，常常不能配合完成诊疗工作。我们更应该有针对性的做好健康教育，让患者重视疾病、配合治疗，意识到长期、不间断治疗的重要性，要消除对疾病的恐惧感，通过规范的治疗达到控制血压、保护心脑肾、健康身体从而改善生活质量的目的。有些患者因为经济原因，不愿意接受治疗，要向患者解释只有健康的身体才能赚钱，在疾病早期花少量的钱控制好疾病，才能避免病情进展花费更多的金钱。还要让患者坚持治疗，不要认为服点药症状消失疾病就好啦，不再继续治疗，或者自行在药房买药，既不监测血压也不做相关检查。 健康教育是高血压诊疗工作中不可或缺的一部分，与药物治疗同等重要，只有临床一线的医生耐心的做好健康教育工作，才能让患者科学对待高血压，接受系统的检查，监测并控制好高血压。 贵州省高血压诊疗中心第五批短期进修班学员 余庆县人民医院医生 余佳俊 |
|
|
