Tommy的媽媽摔倒導致脊椎粉碎性骨折，沒想到開刀後尿道感染變敗血症送進加護病房急救，立刻插管，接上呼吸器。 病情逐漸穩定後，醫生開始建議氣切，轉到呼吸照護中心，Tommy感覺好像急著把媽媽趕出去似的。 Tommy的爸爸已有失智症狀，媽媽脊椎手術後手腳還不能動，且有重度憂鬱的病史，Tommy擔心一旦氣切，從此媽媽會像植物人般長期臥床，折磨於焉展開，纏綿病榻，後半輩子都要靠根管子。 現實層面則是Tommy將面對龐大的照護壓力與經濟負擔。 ＊ ＊ ＊ Lily幫媽媽做出氣切決定，卻讓她自責一輩子。 媽媽心肌梗塞住院治療，因為年事已高，抵抗力不好，歷經尿道感染、洗腎……，健康每下愈況，一年後又因肺部感染導致呼吸困難，轉進加護病房，在醫生建議下接受氣切。 沒想到，媽媽術後昏迷了7個多月，形同植物人，而且每次抽痰總是全臉漲紅、緊抓Lily的手，好像在表達她有多痛苦。 結果，媽媽生命最後的一年半，總是皺著眉頭。 ＊ ＊ ＊ 當醫生建議插管的病人做氣切，在這艱難時刻，身為家屬的我們，卻怎樣也簽不下這張單子，怨懟醫生是不是只想快點空出病床、擔心家人會不會因為這個決定而受苦，一輩子臥床、不得善終……，簽不下手的背後，充滿著對氣切的不解與不安。 氣切降低長期插管的損傷 氣切就是所謂的氣管切開術，顧名思義，就是在氣管切一個洞，然後放入一個通氣管，建立氣管與外界的通道。氣切的目的多半是為了取代插管，也就是所謂的氣管內管，好讓病人可以藉由這個較短的通道呼吸與抽痰。 最常讓家屬抉擇氣切的場景是在加護病房。就像Tommy的媽媽插管一、兩週後，醫生預期病人短期內脫離不了呼吸器，或者無法自行咳痰，便會開始跟家屬溝通氣切的可能。 氣切的好處是降低長期插管對口腔、喉嚨的損傷。（見160頁圖）插管是一根長達30公分的管子從嘴裡插進喉嚨；氣切則是在脖子開洞放條6～7公分長的管子。少含一條長長的管子，一方面口腔清潔容易，可以避免長期壓迫導致的口腔潰瘍，也能避免喉嚨內長肉芽腫、聲帶受損，或因氣囊過度壓迫導致的氣管軟化症。 氣切更是幫助病人早日恢復正常的橋梁。台北榮總臨床呼吸生理科主任彭殿王提到，由於氣切管長度較短，大量減少呼吸道的阻力，可以幫助病人呼吸較不費力，有助盡快脫離呼吸器，同時也比較容易抽痰。一旦疾病慢慢恢復、逐漸脫離呼吸器，病人就可以下床活動，恢復的速度也能加快；接下來只要有足夠的力氣咳痰，就能脫離氣切管。 現在絕大部份的醫生都不建議插管超過三週。亞東醫院外科加護病房主任洪芳明指出，國外研究插管一週跟兩週的比較，發現一週的組別有較低的感染率、較高的呼吸器脫離率，以及較高的加護病房轉出率。 洪芳明自己的親人曾罹患流感併重症腦炎，從核磁共振檢查看到腦幹大量出血，預計短時間不會清醒時，為了抽痰方便，洪芳明第十天就幫病人做氣切，十個月後順利脫離氣切管。 氣切不代表醫生要把你的家人趕出加護病房。彭殿王強調，氣切確實有一定的好處，加上加護病房本來就是急性救治中心，更是重要的社會資源，一旦病人脫離險境、進入平穩期，就需要到呼吸照護中心接受另一階段的照護，以便恢復功能。 面對這些場景時，如何抉擇？ 雖然氣切是某種必要的醫療手段，但也不是每個病人都適合，還是視病人的狀況而定。 如果預期病人有機會在較短的時間內恢復，家屬也沒有意願做氣切，病人當然沒必要挨這一刀。 然而，當病人已經長期臥床、年事已高、心肺功能不佳，或者得到末期無法恢復的疾病，那事實上氣切對病人而言也沒有太大的幫助。 所以考量要不要氣切，還是得先回過頭來看病人的狀況。 彭殿王指出，如果有機會恢復，才考慮做後續的長期呼吸照護，但如果病人已經到了疾病末期、心肺功能衰竭、年事已高，可能就不考慮氣切。 洪芳明提供了一些案例狀況做為判斷參考： ◎昏迷指數三、四，瀕臨腦死 對於昏迷指數三、四分，瀕臨腦死的病人，如果家屬沒有意願做氣切，那醫生也不會建議。像洪芳明最近碰到一個40歲左右腦中風的太太，昏迷指數只有三，確定腦死，先生決定不要氣切，也不急救、不電擊，讓太太自然死亡。 ◎昏迷指數六、七，合併多重慢性疾病 昏迷指數在六、七分的病人的確有恢復的可能，但洪芳明提醒，如果病人合併多重慢性疾病，就要考慮把慢性疾病的影響加上去，如果預期不可能再回復很好的功能，就要多考量氣切的必要性。 ◎昏迷指數六、七，身體狀況不錯的病人 年輕人因頭部外傷或中風，昏迷指數在六、七，洪芳明還是會建議做氣切。因為他們還是有可能恢復意識，就像新聞上會看到植物人突然醒過來的案例，其實是因為在植物人與清醒之間有個很像冬眠的階段，所以建議先氣切再持續觀察。 當然，決定要不要氣切，不能只考慮醫療團隊的專業判斷，仍然必須考量病人、家屬的意見。 決定氣切時，該考量哪些事？ 醫生會說明醫療端的想法，包括病人的現況，建議的治療方針，如果家屬想要更明確的了解病人的狀況以幫助未來做決策，洪芳明建議可以問醫生：事發時病人的狀況、入院時的情形、手術的結果、未來可能碰到的情況、會不會長期臥床，以及醫生過去相關的處理經驗……等。 而病人與家屬也有自己的顧慮。例如病人自己可能也曾經表達對於插管、氣切的看法，以及最後一段路的心願。家屬也可能會有顧慮，包括對於親人的不捨、親朋好友的意見、家裡的經濟能力，以及之後能不能找到足夠的資源……等。 最好的情況是能夠召集一場家庭會議協調各方意見。洪芳明表示，醫生可以藉機表達醫療端的看法，也能理解病人與家屬的考量，如果親戚朋友有意見，最好一起邀來討論，家人也可以趁機排解未來輿論的壓力，甚至找到幫忙的資源。 洪芳明最近就參與一個家庭會議，討論要不要讓病床上的爸爸氣切。 這位父親腦幹出血，預期沒有機會醒來，而且這陣子已在鬼門關三度來回。第一次是大片腦中風，第二次是中風的地方腫脹壓迫腦幹，第三次是腎上腺功能不全、內分泌失調且心律不整，每次幾乎都要了他的命。 四名兒女談到，爸爸清醒時很明確地表達，最後一段路想要活得有尊嚴，不要讓人家翻來翻去、不要做氣切、不要過植物人的生活，看到爸爸疲憊的臉，他們決定下一次急性症狀出現時，就不再勉強，也不做氣切了。 不過再次提醒，並非決定放手就代表放棄。 洪芳明指出，那位父親的狀況如果是一直未見改善，甚至往下掉，當然就遵照原本的決定，但如果病情進步，那這次家庭會議的決定一定會重新改寫，甚至可能做氣切，不是決定放手就代表放棄。 不要到了緊急時刻，弄得生死兩不安 然而，最好是先為自己做好決定，不要到了緊急階段，家人難過得無法判斷，病人痛苦得不能說話，最後弄得生死兩不安。 前衛生署長葉金川曾在《如果我沒法醒來，不要串通醫師凌遲我！》提到，當他即將走到人生的終點，他要走得帥氣，不要氣切管、胃管、尿管，不要走得牽絆。 如果善終是對最後一段路美好的想望，事實上，很多情況不該等氣切的階段才考量，而是在更前端，即預期無法脫離呼吸器時，就要考慮連插管的苦都不要受，成大醫院老年醫學科主任張家銘說。 張家銘提醒，當家人合併多重慢性疾病，如同時有糖尿病、心血管疾病，又曾經中風；單一慢性疾病或單一器官衰竭嚴重，到了用藥的極限，已無法完全控制症狀；或是已出現失智症，不能自我照顧……，家人就應該要試著跟病人討論或開家庭會議決定，一旦未來面臨可能需要插管或氣切時，也許會長期臥床、不再有生活品質，病人自己希望如何面對，或家屬間希望怎樣安排。 別再重蹈前衛生署副署長蕭美玲永遠的遺憾：「父親（第二次插管）醒來後，瞪著大眼、生氣的眼神，似乎在怪我：『為何不遵照我的話？』看到父親痛苦的表情，我知道我做錯事了，至今這件事仍一直糾纏著我，三不五時父親痛苦的表情仍會在腦海浮現。」 |
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