姗姗来迟，那些年的头发都白脱了！
作者丨贾刚 东南大学 / 河南省人民医院
来源丨医学界肿瘤频道
美国当地时间6月3日，ASCO会议正在如火如荼的进行中。当天，会议公布了几项举世瞩目的重磅研究，其中一项就是TAILORx研究——一项对比单纯内分泌治疗与内分泌治疗联合化疗在HR+ /HER2- /腋窝淋巴结阴性（AN-）且21基因检测为中度复发风险的早期乳腺癌患者术后治疗中疗效的大型多中心、随机对照临床研究。
在2018年ASCO入选的5800个摘要中，TAILORx研究被认为最有希望影响临床实践及患者照护的四项研究之一。这项由美国政府资助的III期临床试验是有史以来规模最大的乳腺癌治疗方面的临床研究，也是首个乳腺癌在精准医疗方面的临床试验。
该项研究发现，对于大多数（约2/3）HR+ /HER2- / AN-早期乳腺癌患者来说，如果21基因检测 (Oncotype dx) 为中度复发风险（乳腺癌复发评分RS介于10-25分之间），内分泌治疗联合化疗并没有改善患者的无病生存率（DFS），这意味着，这部分患者在手术后无需进行辅助化疗！
该项研究的主要负责人纽约癌症中心ECOG-Accin癌症研究小组副主席 Joseph A. Sparano 教授在当天ASCO会议上对此研究做了详细报告。
Joseph A. Sparano
一
化疗，不能承受的生命之重
化疗，毋庸置疑，可以延长很多肿瘤患者的生存期，但化疗伴随而来的副作用，也给肿瘤患者带来了诸多痛苦。
乳腺癌化疗的副作用也一样，包括化疗期间出现的短期副作用：恶心、呕吐、脱发、疲劳、感染、神经毒性，在年轻妇女中还会引起提前进入更年期或不孕，其中神经毒性往往引起麻木、刺痛或手足疼痛等症状，并可能永久存在。
而在化疗后几个月或几年内，还可能会出现延迟且十分严重的副作用，例如心力衰竭和白血病等，这些均严重影响长期生存患者的生活质量。
化疗有办法避免吗？患者真的从化疗中获益了吗？
这就要谈到21基因检测。事实上，对肿瘤组织标本进行21基因检测已被广泛应用于乳腺癌10年内复发风险判断，并用于预测最有可能从化疗中获益的那部分患者。
临床上，HR+/HER2-/AN-乳腺癌约占所有乳腺癌患者的一半，数量庞大，先前的研究结果表明，在这部分患者中，如果RS较低（0-10分），可以仅采用内分泌治疗（ET），如果积分较高（≥26），则需采取内分泌联合化疗（CET），而对于积分在RS在11-25分的患者则没有明确推荐。
二
万众瞩目，TAILORx研究向化疗说不！
TAILORx研究旨在为这部分患者选择更适宜的治疗手段。
图1 患者入组标准
该项研究共纳入10273名患者，所有入组患者均为年龄在18-75岁之间的HR+ /HER2- / AN-早期乳腺癌患者，肿瘤大小为1.1-5.0 cm。
患者被随机分配至：单纯内分泌治疗组（ET）和内分泌联合化疗组（CET）。该项研究的主要研究终点为无侵袭性疾病进展生存期（iDFS），次要终点包括对侧乳腺的第二原发癌和任何原因导致的死亡。
从2006年4月7日至2010年10月6日，研究最终入组10253名患者，其中RS评分在11-25分者为6711（65.5%），经过7.5年的随访，研究达到了预定的主要终点。
单纯内分泌不劣于内分泌联合化疗
图2 意向（ITT）人群iDFS和远处无复发间期（DRFI）分析
共有836名患者达到了90个月的中位iDFS，通过对ITT人群的分析发现，在iDFS方面，单纯内分泌治疗组非劣效于内分泌联合化疗组（HR1.08，p=0.26）；
在远处无复发间期（DRFI）方面，单纯内分泌治疗同样不差于内分泌联合化疗（HR1.03，p=0.80）。
图3 ITT人群无复发间期（RFI）和总生存期（OS）分析
无复发间期（RFI）和总生存期（OS）方面，单纯内分泌治疗组也不差于内分泌联合化疗组（RFI：HR 1.12，p=0.28；OS：HR 0.97，p=0.80）。
跟踪九年，内分泌组生存数据不输内分泌联合化疗
图4 ITT人群9年无病生存数据研究
此外，研究者对单纯内分泌组和内分泌联合化疗组分别分析了9年iDFS事件比例、9年DRFI事件比例、9年RFI事件比例，以及9年OS事件比例。
在RS评分为11-25分的患者中，所有主要和次要研究终点差距均≤1%：
9年iDFS事件比例：83.3% vs 84.3%；
9年DRFI事件比例：94.5% vs 95.0%；
9年RFI事件比例：92.2% vs 92.9%；
9年OS事件比例：93.9% vs 93.8%。
也就是说，对于RS评分在11-25之间的HR+ /HER2- / AN-早期乳腺癌患者来说，联合化疗好像真的化蛇添足，多此一举了。
三
重点来了，这部分患者化疗可免除！
有趣的是，研究者发现，不同年龄阶段（≤50，51-65，≥65岁）对化疗疗效存在显著影响(iDFS：p=0.03；RFI：p=0.02)，而月经状态、肿瘤大小（≤2cm，＞2cm）、病理分级（低级别，中级别，高级别）或RS评分分段(11-17,18-25两分法或11-15、16-20、21-25三分法)等因素对化疗是否带来获益均没有影响。
除了上述主要发现以外，研究人员还发现，无论患者年龄或其他临床因素如何，RS低于10分的女性复发率都非常低；
另一方面，RS评分≥26的患者即使接受了内分泌治疗联合化疗的治疗方案，复发率仍高达13%，说明这些患者需要更为有效的治疗方案。
据此，研究者审慎推荐对于激素受体阳性，HER-2阴性，淋巴结阴性的早期乳腺癌患者满足以下条件，可以省去化疗：
1）年龄＞50岁， RS评分在0-25分，这类患者在这一年龄组中大约占85%；
2）年龄≤50岁， RS评分在0-15分之间，这类患者在这一年龄组中大约占40%。
最后，再强调一遍，这是项具有划时代意义的研究！它将为临床医生和千万早期乳腺癌患者利用基因组信息做出更好的治疗决策提供依据。
对于HR阳性、HER-2阴性、腋窝淋巴结阴性同时RS评分为11-25分的早期乳腺癌患者，术后单纯内分泌治疗的疗效真的不差于内分泌治疗联合化疗，化疗——这个沉重的包袱是时候丢掉了！
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