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重拾医学基础 不忘行医初心 上周我跟大家分享了高血压脑病、高血压合并急性脑卒中和高血压合并急性左心衰竭的降压治疗，这期我们一起来看看高血压合并急性冠脉综合征、主动脉夹层的病人该如何进行降压治疗。针对这些特殊病人，他们降压快或慢取决于什么呢？ 1、高血压合并急性冠脉综合征 急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗死，血压升高会导致心绞痛加重或心梗范围扩大，应尽快将血压降至正常水平，首选硝酸甘油静脉滴注，但降压幅度不宜过大过快，否则会引起反射性心动过速和交感神经兴奋。降压目标为＜130/80mmHg，舒张压＞60mmHg，平均动脉压降至60～100mmHg，遵循高血压急症的总体降压节奏。但治疗需个体化，尤其是针对老年人群的降压需综合评估。 治疗时首选硝酸酯类药物，可以减少心肌耗氧量，改善心内膜下缺血，增加缺血组织周围血供，如果除外合并心力衰竭，同时可早期联合使用β受体阻滞剂，β受体阻滞剂一般口服即可。 硝普钠不能单独使用，因为可引起冠状动脉窃血，并诱发反射性心动过速，增加心肌氧耗。 急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者禁用短效硝苯地平，以避免导致低血压和反射性交感神经激活而引起心动过速。 2、高血压合并主动脉夹层  研究表明，72.1%主动脉夹层患者合并有高血压病史，71.7%以上的主动脉夹层患者有高血压。高血压是促进主动脉夹层进展的重要原因。 治疗目标为扩张血管、控制心室率、抑制心脏收缩、降低血压及左室射血速度以降低血流对动脉的剪切力。对于出现主动脉急性近端剥离和出现并发症的患者应尽快手术治疗。 降压原则是在保证脏器足够灌注的前提下，在20～30min内迅速将血压降低并维持在尽可能低的水平，收缩压至少降至120mmHg，在保证器官灌注的基础上，能够降至100mmHg左右就更加理想了，心率控制在60次/分以下。 降压药物可以选用β受体阻滞剂加血管扩张剂如乌拉地尔、硝普钠等。 血压的快速下降易引起交感神经兴奋，使心肌收缩力反射性增加，而血压的急剧变化及左室收缩力的增加可加剧主动脉破裂风险，因此应联合应用β受体阻滞剂降低心肌收缩力和减慢心率，且β受体阻滞剂应在降压药物使用之前应用，对于β受体阻滞剂存在禁忌的患者，可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）如地尔硫卓控制心率。 作为兼有α及β受体阻滞作用的拉贝洛尔，对主动脉夹层动脉瘤治疗效果良好。 硝普钠可引起心室收缩压最大上升速率增加，从而加重血管内膜的撕裂，不建议单独用于主动脉夹层的治疗。 上述静脉降压的同时，必要时可加用口服血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或小剂量利尿剂，但要注意ACEI 类药物可引起刺激性咳嗽，可能加重病情。 针对不同病情的患者，降压快慢不是一成不变的，所以医生朋友在临床工作中一定要因人而异，不同病情采取不同的策略，才能真正拯救患者的生命。 参考资料： [1]中国医师协会急诊医师分会,中国高血压联盟,北京高血压防治协会.中国急诊高血压诊疗专家共识(2017修订版)[J].中国急救医学,2018,38(1):1-13. [2]张青川,宁晓红,柴俊建.基层医院高血压急症的紧急处理[J].临床合理用药杂志,2017,10(17):177-179. |
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