 产程实时胎心监护管理 1 2008年美国妇产科医师学会(ACOG)、美国国家儿童健康与人类发展研究院和母胎医学学会联合举办了专题研讨会(简称：研讨会)上电子胎心监护的最新定义是什么？ 答 大会针对电子胎心监护的系统定义、图形判读，设置了研究重点［1］。重申了胎心率基线、胎心变异、加速以及减速的定义(表1)。推荐使用新的术语对宫缩进行描述及量化。“正常宫缩”指在30分钟的观察期内，平均每10min的宫缩≤5次；“宫缩过频”指在30分钟的观察期内，平均每10min的宫缩＞5次，同时“宫缩过频”应根据有无胎心减速进行分类。“宫缩过频”可用于自然临产或是引产。不再建议使用“子宫过度刺激”及“宫缩过强”这两个术语。 表1，电子胎心监护图形的术语和定义  2 研讨会推荐了产时电子胎心解读的三级评价系统，具体内容有哪些？ 答 详见(图1)，其相关术语和解读将另行阐述［1］。这是第二版介绍基于三级评价系统的产时电子胎心监护的管理的实践公告(图2)。 图1，电子胎心监护三级评价系统  图2，根据产时EFM的三级评价系统对不同胎心监护图形的处理流程  *因Ⅱ类图形有很多，这流程图并未囊括所有评估和处理措施，仅为临床常见情况提供行动模式。 †各种宫内复苏措施见表2。 分娩时机及方式基于母胎状况及可行性。 3 I类电子胎心监护如何处理？ 答 I类是正常的胎心监护图形(图1)，这种图形和胎儿酸血症无关联［2-6］。对I类胎心可按常规进行连续或间歇监护。在分娩过程中，医护人员(医师、护士或是助产士)需根据具体的临床状况以及潜在的危险因素，对胎心监护图形进行定期评估和记录。因此，在第一产程需每30min评估一次，在第二产程需每15min进行一次评估［7］。记录这些评估时，需描述FHR类别以及整体图形规律。只有当出现II类或者III类胎心监护图形时，才可能需要改变管理方式(图2)。 附1- 正常胎心监护图  样图来源于http:///2420.htm 附2- 中等(正常)变异胎心监护图  样图来源于http:///2420.htm 4 如何评估和处理II类胎心监护图形？ 答 I类和III类胎心监护图形以外的均属于II类胎心监护图形(图1)。II类胎心监护图形需要持续监护和评估，必要时采用适当措施进行干预，并再次评估。一旦明确为II类图形，需要对其进行更频繁的评估、记录以及持续监测，除非转回为I类图形。尽管在II类图形里包括了各式各样的异常胎心图形，存在胎心加速(无论自发加速、头皮刺激或声振刺激引起的加速)和(或)中等变异，对于胎儿正常酸碱平衡的预测价值很高，这一点可帮助引导临床管理(图2)［8-12］。接下来将讨论对于II类图形中一些具体的异常胎心监护图形的临床管理。 附3- 微小变异胎心监护图  样图来源于http:///2420.htm 附4- 变异缺失胎心监护图  样图来源于http:///2420.htm 附5- 显著变异胎心监护图  样图来源于http:///2420.htm 5 如何评估间歇性和反复性变异减速？ 答 间歇性变异减速，即＜50%的宫缩伴发变异减速，这是在分娩过程中最常见的胎心异常［13］，通常不需要任何干预，不影响正常围产结局［3］。对于反复性变异减速的评估包括变异减速的频次、胎心下降幅度、持续时间、宫缩情况以及胎心率的其他特征如胎心率变异［14,15］。反复性变异减速定义为≥50%的宫缩均伴发变异减速，若其进一步发展到更大幅度的胎心率下降，持续更长的时间，则预示更可能即将出现胎儿酸血症［2, 8, 14, 15］。在反复性变异减速的图形中，若存在胎心率正常变异、自发或诱发的加速，则提示当前胎儿尚无酸中毒。 附6- 早期减速胎心监护图  样图来源于http:///2420.htm 附7- 变异减速胎心监护图  样图来源于http:///2420.htm 6 如何处理间歇性和反复性变异减速？ 答 对于反复性变异减速的处理旨在减轻脐带受压(表2)。第一步的治疗措施可先改变母体体位［16］。虽然目前对羊膜腔灌注术改善近期或远期新生儿预后的证据有限，但此方法可以减少变异减速的频次，降低因“可疑胎儿窘迫”而行的剖宫产率［17］。其他提高胎儿氧供的辅助措施也可能有帮助，这取决于反复变异减速的严重程度和持续时间(表2)。 表2，对出现Ⅱ类胎心监护图形或（和）Ⅲ类胎心监护图形的宫内复苏措施 7 如何评估反复晚期减速？ 答 一般认为反复性晚期减速反映了短暂或慢性的子宫胎盘功能不全［18］。常见原因包括母亲低血压(如硬膜外麻醉后)、宫缩过频和母体缺氧。 附8- 晚期减速胎心监护图 样图来源于http:///2420.htm 8 如何处理反复晚期减速？ 答 应采取各种措施促进子宫胎盘灌注，包括侧卧位、静脉补液、吸氧和评价有无宫缩过频(表2)［16］。对于伴有反复性晚期减速的II类监护图形，处理措施包括宫内复苏和重新评估胎儿状态是否有所改善。由于晚期减速对酸血症的预测价值较低，预测胎儿神经损伤的假阳性率高［19-23］，评估是否存在加速或(和)中等变异可帮助评价胎儿酸血症风险［24］。如果实施宫内复苏后，晚期减速仍持续存在，同时胎心率变异微小并缺乏加速，则需考虑存在胎儿酸血症，并评估是否需要加速完成分娩。若出现变异缺失，则转为III类图形，需采取相应的措施。 9 如何评估产时胎儿心动过速？会有哪些原因？ 答 胎儿心动过速定义为胎心基线＞160bpm，持续至少10min(表1)。对于胎儿心动过速，应寻找潜在病因，如感染(如绒毛膜羊膜炎、肾盂肾炎或其他母体感染)、药物(如特布他林、可卡因、其他兴奋剂)、母亲内科疾病(如甲状腺功能亢进)、产科并发症(如胎盘早剥、胎儿出血)和胎儿快速性心律失常(胎心率常大于200bpm)。除非伴有微小变异、变异缺失或(和)反复性减速，孤立的胎儿心动过速对胎儿缺氧或酸血症预测价值不大。 附9- 心动过速胎心监护图 样图来源于http:///2420.htm 10 如何处理产时胎儿心动过速？ 答 对于伴有胎儿心动过速的II类图形，应对因治疗。同时需评估胎儿心动过速时伴有的其他胎监图形特征，尤其是基线变异情况。例如，胎儿心动过速合并微小变异且无加速时则不能排除胎儿酸血症的可能。 11 如何评估产时胎儿心动过缓和延长减速？ 答 胎儿心动过缓定义为胎心基线＜110bpm，持续时间≥10min(表1)。延长减速定义为胎心较基线下降≥15bpm，持续≥2min但＜10min。往往在能明确区分延长减速和胎儿心动过缓之前就已需采取干预措施，因此两者的即时处理是相似的。 附10- 延长减速胎心监护图 样图来源于http:///2420.htm 附11- 心动过缓胎心监护图 样图来源于http:///2420.htm 12 出现延长减速或胎儿心动过缓的病因有哪些？它们的胎心基线有何特点？ 答 出现延长减速或胎儿心动过缓的病因有母亲低血压(如硬膜外麻醉后)、脐带脱垂或闭塞、胎儿快速下降、宫缩过频、胎盘早剥、子宫破裂等。以上原因所致的胎儿心动过缓通常发生在产时，且原本胎心基线正常。罕见的原因还包括胎儿先天性心脏病或心肌传导缺陷(与母亲患有胶原血管病相关)。先天性心脏传导阻滞所致的胎儿心动过缓大多数在中孕时起病，而极少在产时新发心动过缓。 13 对于伴有胎儿心动过缓或延长减速的II类胎心监护图的对因治疗有哪些？ 答 详见(表2)。需同时评估胎心基线变异情况以更好地评估胎儿是否存在酸血症的风险［25］。若伴微小变异、变异缺失或(和)延长减速的胎儿心动过缓不能缓解，则建议迅速分娩。 14 如何评估和处理微小变异？ 答 和其他的胎心监护图形特征一样，在胎儿睡眠或清醒状态和分娩过程中，基线变异可能在中等变异和微小变异之间转换。出现微小变异时需评估有无潜在病因，如母体用药(如阿片类药物、硫酸镁)、胎儿睡眠周期、胎儿酸血症等［26-28］。由母体使用阿片类药物而引起的微小变异，通常在1-2小时内恢复至正常变异。胎儿的睡眠周期一般为20分钟，也可长达60分钟，当睡眠周期结束后，应恢复正常胎心变异。对于以上的情况可持续观察和期待管理。如果怀疑是胎儿缺氧导致的微小变异，则可以考虑改变产妇体位、吸氧或者静脉补液(表2)。若采取以上措施后基线变异仍未恢复正常且无加速，应采取头皮刺激、声震刺激等措施进一步评估［12］。对于无其他解释原因或复苏无效的持续微小变异(无加速或无正常头皮血pH)，应考虑可能出现胎儿酸血症，并采取相应措施。 附3- 微小变异胎心监护图 样图来源于http:///2420.htm 15 如何评估伴或不伴胎心率改变的宫缩过频？ 答 “宫缩过频”指在30分钟的观察期内，平均每10min的宫缩＞5次。处理宫缩过频的关键是明确是否伴有胎心率异常。当自然发动分娩的孕妇出现宫缩过频同时伴有反复胎心减速时，需对其进行评估和处理(图3)。对于宫缩过频伴随间歇性胎心率异常是否需要处理，则取决于具体临床状况及相关胎心率特征，如变异情况与加速情况。分娩过程中接受静滴缩宫素的孕妇，宫缩过频的处理主要为减少宫缩以降低胎儿缺氧及酸血症的风险［29］。 图3，子宫收缩过频的处理流程 16 如何处理伴或不伴胎心率改变的宫缩过频？ 答 在引产和(或)加强宫缩的过程中，出现宫缩过频，如果是Ⅰ类胎心监护图形的情况下，可考虑减少缩宫素用量。如果是Ⅱ类或Ⅲ类胎心监护图形，则应减少或停止使用缩宫素，同时采取宫内复苏措施［7］。此外，同时启动多种复苏措施比单一方法可更快地改善胎儿状况(表2)。若采取上述措施后，仍旧无法恢复宫缩过频所致的胎心率异常，则可加用抑制宫缩药物(如特布他林)［30,31］。 17 如何评估与处理Ⅲ类胎心监护图形？ 答 Ⅲ类胎心监护图形为异常胎心监护图形，提示此刻胎儿酸血症风险增加。出现Ⅲ类胎心监护图形时发生新生儿脑病、脑瘫和新生儿酸中毒的风险升高。然而，Ⅲ类胎心监护图形对神经系统损伤的预测价值不高［32］。若无法恢复正常，Ⅲ类胎心监护图形常常需要迅速分娩。在进行宫内复苏的同时，应考虑准备(手术)分娩，确定如果胎心率不能改善，实施(手术)分娩的时间点(图2)。可采用的宫内复苏措施(表2)。根据临床情况及特定的胎心率模式，可进行相应的修改。 18 Ⅲ类胎心监护图形持续存在且宫内复苏措施无效时，需多久终止妊娠？ 答 对于出现Ⅲ类胎心监护图形到终止妊娠的时间段，目前尚无统一意见。传统上认为，当出现异常胎心监护图形，决定手术至实施剖宫产术时间间隔应在30分钟内［7］。然而，这一时限的设定缺乏科学证据的支持。在一项对2808名行紧急剖宫产妇女的研究中，研究者发现其中高于30%的孕妇在决定手术后超过30分钟才施行剖宫产，30分钟后分娩的新生儿，不良结局的发生率并未升高［33］。其他多个研究也证实30分钟时限与新生儿不良结局缺乏必要联系［34-38］。同样必须认识到在一些病例中，对于未知时长的Ⅲ类胎心监护图形，如果胎儿已遭受缺血缺氧损伤，立刻的分娩可能无法改善胎儿的不良结局［39,40］。 尽管如此，在出现Ⅲ类胎心监护图形时，如果决定行剖宫产，应尽可能迅速完成手术。终止妊娠到实施手术的时间间隔及分娩方式的选择，需要权衡母胎风险与收益。例如对于存在高危因素或妊娠合并症的临床情况(如病理性肥胖、子痫前期、心肺功能受损、大出血等)，就需要在紧急剖宫产手术前先稳定孕妇病情或额外的手术准备。这些因素因不同的医疗机构和当地的条件而不同。因此，根据所处的医疗状况，对出现Ⅲ类胎心监护图形的产妇在准备立即终止妊娠前常需评估几个后勤保障问题(图4)。 图4，在因出现Ⅲ类胎心监护而行手术终止妊娠准备中的后勤保障 结论及推荐 反复证实的已有足够证据支持的A级结论： 1 Ⅰ类胎心监护图形与胎儿酸血症无关，可以按常规管理。 2 Ⅲ类胎心监护图形为异常胎心监护图形，提示此刻胎儿酸血症风险增加。 3 羊膜腔灌注术可以减少变异减速的频次，降低因“不正常的胎心监护图形”而行剖宫产的发生率。 证据有限或不一致的B级结论： 1 在分娩过程中，同时使用静脉输液、侧卧位与吸氧可能改善胎儿氧供。 2 无论是自然临产或引产，宫缩过频伴Ⅱ类或Ⅲ类胎心监护图形需要评估及启动恰当的治疗。 3 Ⅱ类胎心监护图形需要评估、持续监测，必要时采用适当的措施干预并再次评估。当出现胎心加速(无论是自发或诱发)或(和)正常变异对于胎儿处于正常酸碱平衡状态的预测价值很高，这有助于指导临床决策。 基于共识及专家意见的C级结论： 1 出现Ⅲ类胎心监护图形后，终止妊娠的最佳时间窗尚未明确。 参考资料 1 Intrapartum fetal heart rate monitoring: nomenclature, interpretation, and general management principles. 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