理赔为啥为难我？（理赔资料篇）

用户申请保险理赔，需要提交各种资料，往往把人搞得眼花缭乱、心力憔悴，那么，今天我们就系统的从理赔材料的角度来剖析下理赔为什么为难你！

在了解这个问题之前，我们先要了解两个基本概念：给付性保险合同和补偿性保险合同

给付性保险合同以给付保险金的目的为标准，大多数人身保险合同如人寿险合同都属于这类保险合同。因为人身保险的标的人的生命或健康是不能以价值来衡量的，保险事故发生后造成的损失也无法以货币来评价。

补偿性的保险合同以报销补偿为条件，以损失为最大限额进行补偿，合计不能超过损失。大多按照实际费用的比例报销，不能重复报销。

给付型保险常见的如：重疾险、寿险、意外身故伤残、津贴等。

补偿型保险常见的如：医疗险、第三者责任险等。

明白了以上两个概念，就比较容易理解保险公司为什么这些理赔材料了。

首先说明一个大前提，以下所有资料都需要姓名、时间等信息一致，并与保单身份信息一致，如果不一致，如果因为医院失误出错，需要找医生更改，在更改的地方盖医生个人签章或医院公章。有的保险公司可能还不接受更改后的病历，所以请大家一定要谨慎。

一.病历资料

病历，顾名思义是用来证明病情的，主要分为门诊病历和住院病历。

门诊病历，主要有手写的病历和电子病历两种，电子病历比较规范，一般包含医疗机构、就诊时间、科室、主诉、病史、体征、诊断、医生签名等内容，相对来说手写病历就不那么规范了，但是手写病历和电子病历具有同等效力。

很多人会把处方签/处方笺跟病历混淆，但是处方签缺少主诉、病史、体征等信息，理赔无法通过处方签判断出相应责任，所以处方签不能作为病历使用。

特别说明一点：因猫爪狗咬，需要注射狂犬疫苗，有些医院是不给病历的，会出具疫苗注射知情同意书，这份资料也可以用作病历使用。

住院病历，常见为电子病历，极少数情况是手写病历。住院病历一些地方需要在出院一段时间后到医院病案室打印。在住院病历厚厚的一摞资料里面，医疗理赔其实主要看的就是出院记录，各地对于出院记录的名称不尽相同，有出院小结、出院证、出院证明等各种名称，但内容是大致相同的，均包括入院诊断、出院诊断、入院情况说明，住院情况说明、出院情况说明、出院医嘱等信息。大家可以通过内容来判断是否为理赔所需要的材料，毕竟要这些资料只是为了证明病情。

二.发票

发票，用来证明所受到的实际损失，主要是补偿性保险需要。

医疗发票的主要特征为两点，表头位置都有财政部监制章或税务局监制章，盖财政部监制章的一般为公立医院，盖税务局监制章的一般为私立医院。军队医院相对特殊，会在财政部监制章旁边再盖一个军队的监制章，另外在发票上一定还要有医院的收费公章。

医疗发票一式三联，收据联（又称发票联）、医保联、记账联。理赔需要的都是第一联收据联，包括一些社保局。这么做的目的就是为了防止不当得利。补偿性保险是以损失为限进行补偿，一些人先拿收据联在第一家理赔机构报销，又拿其他联找第二家理赔机构报销，这样的行为是不允许的。（需要注意的是：中国幅员辽阔，各地医保政策不完全一致，有部门地区会有特殊政策，例如湖北十堰市太和医院，门诊就诊，有社保客户门诊只给一种当地医疗保险管理局监制的发票；四川省大多数地区医疗发票是四联，患者一般都是拿第二联病人留存联合。）

所以购买多份责任重叠的补偿性保险，是没有太大必要的！一些代理人推荐多份同样责任的补充性保险给客户，要么是专业知识不到位，要么就是让客户交智商税了。

老榜子，你既然说不能重复理赔，我有社保，社保给我理赔了，收走了发票，那我的商业保险是不是就不能理赔了？

注意了，我所说的是同一部分损失不能重复理赔，也就是不能不当得利。并不是说两款补偿性保险不能重复理赔，如果想在第二家理赔，这就需要分割单了！

第一家理赔机构在报销时，会收走发票原件，但在理赔完成后，会退回发票复印件（一般会盖章）和分割单。分割单的内容主要就是该机构的报销标准（例如起付线/免赔额，可报销部分，已报销部分，自费金额等），同样因为各地制度不一样，名称有很多，例如：社保局退回来的叫结算单、报销单，另外一些保险公司的会有其他名称，例如理赔核定通知书、理算单等，所以我们还是要看内容。

老榜子，我们这都是在医院直接社保结算了，没有收走发票原件，也没有结算单呀？

嗯，确实有这样的事例，但是都在发票标明了社保已经结算。

具体又一般分为三种情况：

1. 结算单直接在打印在发票上了，例如：湖北省。

2. 根本没有结算单，例如：江苏省，但我却知道南京市中心医院二楼收费处可以拿结算单！

3. 东三省，混乱的医保制度，东三省尤其严重。东三省出什么特殊情况都是可以理解的！例如：吉林省临江市人民医院只给患者记账联。

三.费用明细

费用明细，用来证明用药是否规范和判断理赔范围。

费用明细大家主要关注两点：

1. 费用明细清单上的金额跟发票金额是否一致。

2. 住院费用明细清单是否汇总明细清单。（住院有日费用清单，但日费用清单不一定准确，例如：有些开出来的要没有用到，退掉了，日清单无法体现。）不过有的医院只能提供日清单。如果碰到这样的情况，需要跟医院确认好，然后跟保险公司理赔沟通，保险公司会尊重当地的制度的。

四.其他

事故责任认定书，涉及交通事故需要提供，也是用来判断责任的，因为医疗险免责的条款基本都涉及了酒后驾车等违法行为。

死亡证明和销户证明等，用于身故责任理赔，证明什么也就不多做赘述。

伤残鉴定书，涉及到伤残情况需要提供，用于判定伤残理赔金额，需要特别注意，伤残鉴定分为三种工伤伤残鉴定、交通意外伤残鉴定、人身伤残鉴定。所以在进行伤残鉴定的时候要明确适用哪种伤残鉴定标准。

PS：重疾险理赔的时候，病历要尽可能多的提供，提供从发现到确诊过程中的全部病历资料，这样可以缩短保险公司的调查时间，方便被保人更快的拿到理赔款！

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