夜间周期性腿动发表者：刘艳骄

昵称54059775 2018-09-06

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中国中医科学院广安门医院睡眠医学科北京 100053刘艳骄

夜间周期性腿动，又称为夜间周期性肢体运动障碍（Periodic Limb Movement Disorder PLMD）睡眠中四肢阵发性运动(Periodic Limb Movement During Sleep PLMS)常与不宁腿综合征同时存在。

睡眠中四肢阵发性运动最初称为夜间肌阵挛，表现为大脚趾有节律地伸展而踝部背曲，每隔20-40秒频繁发作一次，每次运动持续0.5-5.0秒。呈现周期性发作，每个发作周期持续几分钟到几个小时，而且主要发生在前半夜。如果发作次数过于频繁，会导致唤醒或醒后不能睡眠。轻微的发作一般不会影响睡眠。[1]

一、概念和历史

睡眠时四肢异常运动病是一组以睡眠中肢体异常运动为主要表现的疾病。以夜间四肢或躯体出现异常的不随意运动为主要表现，常影响正常睡眠。包括周期性四肢运动障碍（periodic limb movement disorder, PLMD）、节律性运动障碍（rhythmic movement disorder RMD）、夜间发作性肌肉张力障碍(nocturnal paroxysmal dystonia)。

二、流行病学

夜间周期腿动常与不宁腿综合征同时存在，常拌有失眠。根据加拿大一份1205人的问卷调查，10%的人不同程度的存在这一症状，其中半数症状明显。任何年龄均可以发病，但以45-65岁发病较多，老年人多见，男性多于女性，儿童较为少见。[2]Guilleminault等发现在慢性失眠患者140例中有16例（11.4%）患者被确诊为PLMs。Coleman等人通过多中心的共同研究，在接受北美睡眠中心的检查，经过PSG检测的失眠患者1214例中有148例（12.2%），相同的嗜睡症患者1983例中有70例（3.5%）被诊断为PLMD（含RLS）它在失眠症中占第4位，嗜睡症侯群的第7位，显示PLMD作为睡眠障碍的原因显示很高的发病率。特别是在高龄人群中其发生率高。通过Coleman的研究，65岁以上的老年人83人中有18%的人是PLMD（含RLS）久留米大学睡眠障碍临床中心统计，被诊断为PLMD的病例中，失眠症患者352例中仅有4例（1.1%），在嗜睡症侯群中43例中有1例。我们的外来干涉睡眠障碍全部患者中被诊断为PLMD的患者有6例（2.4%）比欧美的发病率低。[3]中国目前尚没有临床流行病学的统计分析。

三、发病病因和病理生理

目前尚没有发现导致夜间周期性腿动明确的病因。有文献报道的病因主要有：

⑴神经系统疾病：脊髓损伤、脊髓囊肿等。

⑵躯体疾病：雷诺病、缺铁性贫血、尿毒症等。

⑶精神疾病：老年性痴呆、轻微脑功能障碍。

⑷药物影响：长期使用抗抑郁药物。

⑸睡眠呼吸疾病：如睡眠呼吸暂停综合征。

本病的病理生理尚不完全明了。主要有两种学说：

⑴脑干中枢学说 Briellman对19名患者，使用了反射中枢位于脑干的瞬目反射进行检查，并与年龄、体重指数和睡眠通气指数相匹配的18名正常人进行对比。发现在颜面给以刺激后，早成分的R1和晚成分的R2反射潜伏期与正常无差异。但第一次刺激后相隔500ms给予第二次刺激时，则第二次刺激时的59.5%，远较对照组的18.8%为高，P<0.001。因此，认为周期性腿动的控制中枢可能位于脑干；而多巴胺药物可以明显地抑制本病，还可能与纹状体和苍白球有关。 Bink根据半数患者2期睡眠纺锤波有减少现象。进一步认为是由于丘脑皮质通路对脑干网状结构的抑制作用受损所致，因为纺锤波的产生与丘脑皮质通路有关。[2]

⑵脊髓中枢学说有的作用根据周期性腿动可见于脊髓横贯性损害，且足指背屈伴膝髋屈曲类似巴宾斯基征，认为其中枢位于脊髓腰骶段。此外，腿动发生的间期长短与睡眠深浅无关。因此，进一步认为其产生是由于睡眠时脊髓以上运动通路的抑制解除所致。[2]

四、临床表现

1症状主要是失眠，白天嗜睡，肢体不舒服。

2体征患者的配偶或与患者睡一床的人会发现患者在夜间睡眠中肢体在不断地运动。四肢肌肉重复运动，大脚趾和踝关节向后弯，同时膝盖、臀部部分弯曲。

3多导睡眠图检查可见：不断重复的肌肉收缩，间隔0.5-5.0秒，中间有典型的20-40秒的分割。同时清醒过程或醒来伴有身体运动。

五、诊断标准与鉴别诊断

1诊断

美国睡眠医学研究会的睡眠障碍国际分类中周期性肢体运动障碍的诊断标准（1977年）[1]

1患者主诉有失眠或白天过度睡意，患者也可能无症状，但别人可以观察到其肢体运动。

2重复相同的肢体肌肉运动动作，特征性表现是大脚趾和踝关节向后弯，同时膝盖、臀部部分弯曲。

3多导睡眠图（PSG）检查有以下临床表现：

⑴出现重复的肢体肌肉收缩，持续0.5-5.0秒，中间间隔为20-40秒。

⑵唤醒或醒觉伴随有运动。

4患者的原发性主诉不能用内科和精神科障碍的证据解释。

5可以存在其他睡眠障碍，但不能解释这种运动障碍。

最低诊断标准：1+2

严重程度标准：

⑴轻度：轻微的失眠或轻微的白天睡意，典型的患者周期性肢体运动指数为25，但少于50。

⑵中度：中度的失眠或中度的白天睡意，典型的患者周期性肢体运动指数为25或超过25，但少于50。

⑶重度：严重的失眠或严重的白天睡意，典型的患者周期性肢体运动指数为50或超过50。

病程诊断标准：

⑴急性期：1个月以内。

⑵亚急性期：超过1个月，但6个月以内。

⑶慢性期：6个月以上。

2鉴别诊断：

⑴睡眠痉挛睡眠中因为受凉或其他原因出现肌肉一过性痉挛，醒觉以后经过按摩大多数可以缓解。

⑵癫癇性肌肉痉挛夜间发作的癫癇，常在睡眠中发生，癫癇的症状并不明显，而以睡眠中肌肉痉挛为主，有的人发生短暂性记忆丧失。伴有偏头痛。

⑶睡眠呼吸障碍有些睡眠呼吸暂停的患者，在夜间憋醒前会出现周期性腿动，这种腿动往往导致患者觉醒。

⑷入睡抽动也称为“睡眠惊动（hypnic jerks）“。刚入睡时在觉醒/睡眠移行期发生的肢体或全身的突发抽动，仅一次，常伴有梦境或有跌落感，使入睡终止而醒转，是朦胧入睡条件下，躯体对微弱外界刺激引起的一种较强运动反应。约半数的正常人有此现象，为正常生理现象。

⑸节断性肌阵挛一侧上肢或下肢或肢体的一部分肌肉出现重复的有节律的抽动，并可以在夜间入睡时发生。系由脊髓外伤、肿瘤、缺血、动静脉畸形、脊髓炎、多发性硬化、硬脊膜外麻醉等引起，也称为“脊髓性肌阵挛”。偶尔因为神经根或神经丛病变所致。与周期性腿动鉴别的关键是本病主要发生在白天，并不一定以足趾和脚踝的背曲抽动为主，并有明确的脊髓或神经根-神经丛损害的病史和体征。

⑹片断性肌阵挛由Sahota首先提出，共报道30例。系睡眠中身体各处短暂而细小的肌肉扭动，此起彼伏，即呈现明确的肌搐溺（myokemia）表现。其中少数患者也伴有典型的周期性腿动。本病可发生在任何年龄，男女之比约为5：1，60%伴有睡眠呼吸暂停综合征和睡眠增多，并可并发高血压、心脏病、周围血管病、糖尿病、肾病、周围神经病、精神病以及躯体疼痛等。

⑺不宁腿综合征本病常与夜间周期性腿动同时存在，但本病多发生在白天，夜间加重。以四肢不停地阵发性运动为主，休息时有感觉迟钝，而在运动、活动时肢体运动缓解。常有不愉快的身体感觉，伴有失眠、白昼磕睡等。多导睡眠图显示病人在睡眠时有肢体运动表现。

六、治疗

⑴苯二氮卓类药物：通常首选氯硝安定，对改善肌肉和四肢运动有明显的作用。但常有药物依赖和耐药性。有时会对老年人产生较强的镇静作用或延长药物的镇静作用。

⑵阿片类药物：阿片类药物对肌肉痉挛、身体不安和睡眠质量下降有轻度和中度的治疗作用。但总体上，阿片类药物在镇静方面不如苯二氮卓类药物，在身体运动方面不如多巴胺类药物。常用药物有：可待因、右丙氧吩和氧可酮。其副作用有便秘、口干、药物依赖、耐药性。

⑶多巴胺药物：左旋多巴胺是多巴胺的前体，可以增加神经多巴胺的合成和释放。临床主要选择左旋多巴和脱羧酶抑制剂作用快，口服30-60分钟起作用，一般只适用于对阿片类药物和苯二氮卓类药物产生依赖的患者使用。其副作用主要表现为恶心、头晕、夜间惊醒、偶尔会产生意识昏乱。

⑷其他药物：维生素E和钙剂也有一定的改善作用。

⑸中医药治疗：舒筋通络，缓急止痛。白芍30-60g，川断15g，生甘草15-30g，元胡10g，夜交藤15-30g，远志10g，五味子15g，水煎服。伴有肢冷的患者可用阳和汤治疗。

⑹行为治疗：注意睡眠卫生，如定时起床、运动和晒太阳等；使用改善微循环的被褥；治疗睡眠障碍。

七、预后

本病经过治疗，预后良好。一般不产生功能障碍，恢复以后大多不会复发。

八、研究进展（略）

参考文献：