股骨转子下骨折手术治疗及分型研究

摘要：股骨转子下骨折作为临床常见的髋部骨折，发病率较高，目前多采用手术内固定方法治疗以提高骨折的愈合率和改善术后功能，但由于股骨转子部位解剖结构特殊，多易发生粉碎性骨折，骨愈合困难，易导致内固定失败。本研究股骨转子下骨折分型及治疗方式进行综述，以期为合理选择的手术方式以有效避免骨折畸形愈合及其他并发症提供理论依据。
　　关键词：股骨转子下骨折；分型；内固定
　　股骨转子下骨折（subtrochanteric femoral fracture，SFF）是临床常见的髋部骨折之一，占到髋部骨折的10%～30%[1]。无论在年轻人还是老年人均可发生，呈现双峰分布，年轻患者多因高能量损伤有关，如车祸、跌落伤等，对于老年患者而言，骨质疏松也是导致其发生的因素[2]。目前，对于股骨转子下骨折，多采用手术内固定方法治疗，以提高骨折的愈合率和改善术后功能。但由于股骨转子部位解剖结构特殊，属于高应力集中区，多易发生粉碎性骨折，且由坚硬皮质骨构成，骨愈合困难，易导致内固定失败[3]。因此，如何选择合理的手术方式以有效避免骨折畸形愈合及其他并发症对于骨折治疗具有重要意义。本研究就股骨转子下骨折分型及治疗方式进行综述，以期为股骨转子下骨折的治疗提供理论依据。
　　1股骨转子下骨折的分型
　　股骨转子下骨折分型主要用于判定骨折的稳定性，从而合理选取内固定物以提高内固定效果。对于股骨转子下骨折分型的定义最早由Fielding等提出，以股骨转子下区的结构特点、力学因素、骨折部位为依据，按照骨折与股骨小转子的距离进行分型，但其未涉及骨折粉碎问题，结果存在片面性[4]。随着临床研究的不断深入，依据骨折块数目、骨折线形状及位置的分型方法被提出，同时，在此分型基础上，股骨内侧皮质对于内固定的重要作用得以发现。Seinsheimer[5]等研究发现，股骨内侧皮质是导致内固定术后丧失稳定性的重要因素。然而后续研究报道由于缺少对外侧皮质和大转子的重视，使得部分骨折无法分型。目前，临床多采用AO内固定提出的AO分型，其根据股骨近端张力骨小梁的走向和股骨髓腔的起点重新定义股骨转子下区的解剖定位，从而提出与其他长骨骨折分型基本相似的分型方式，即简单骨折、带有蝶形骨折碎片的骨折及粉碎骨折，该类分型较为简便，且可有效反映骨折的严重程度，有利于股骨转子下骨折的诊断和疗效评价[6]。虽然AO分型较为常用，其也仅为一种描述性分型，对于指导手术方式选择的作用不大。Kyle[7]提出通过观察小转子是否骨折、梨状窝是否完整来分型，这与当时流行的髓内钉固定技术有关，其可指导不同内固定方法及不同类型髓内钉的选择，但由于梨状窝进钉操作较为繁琐，难度大，目前已被大转子顶点进钉内固定所替代，使得其临床应用受到很大限制。此外，Russell 和Taylor[8]等根据小粗隆的连续性、骨折线是否向后延伸至大粗隆累及梨状窝等因素提出新的分型方法，对于股骨转子下骨折诊断与治疗具有良好的效果，应用也较为广泛。
　　2股骨转子下骨折的治疗
　　股骨转子下骨折多因高能量暴力所致，多为粉碎性骨折，使得复位及固定难度加大。目前，手术治疗是股骨转子下骨折治疗的首选，但固定方法颇多，选择何种手术行内固定仍无定论。
　　2.1髓外固定技术
　　2.1.1股骨近端锁定钢板 股骨近端锁定钢板遵循BO原则，综合加压接骨板固定技术和生物性内固定器技术的优势，通过使用螺钉锁扣在接骨板上，从而避免螺钉松动，增强其内在稳定性，进一步减少股骨转子下骨折复位的危险；板钉锁定结构的使用降低了对于接骨板塑形的要求，缩短了手术时间；同时，固定螺钉的交叉设计也增强了内固定物的抗拔出力，尤其对于骨质疏松患者效果更为显著。郑志荣[9]等通过对25例股骨转子下粉碎性骨折患者行股骨近端锁定钢板固定治疗发现，所有患者均愈合良好，且未出现感染、内固定失败等并发症。
　　2.1.2动力髁螺钉（dynamic condylar screw，DCS） 最初DCS主要用于股骨远端的髁间骨折的治疗，但近年来在股骨转子周围骨折中的应用也广泛开展，其利用螺钉分散钢板短臂所受的应力，符合髋部的生物力学。孙成长[10]等通过对33例不稳定性股骨转子下骨折患者行倒置动力髁螺钉内固定治疗，所有患者均达到解剖复位，术后随访发现患者骨愈合良好，且未发生下肢静脉血栓、髋内翻、内固定物松动、断裂等。行DCS内固定术时要求滑动螺钉入点较高，一般选取大粗隆头颈部固定，这就需要大粗隆上方骨质完整，因此对逆粗隆骨折合并股骨中上段严重粉碎骨折可作为DCS的适应证。另外，对于首次行DHS螺钉内固定失败者，DCS也是再次手术治疗的首选方案。但有报道称，在老年患者中该术式的失败率较高，这往往与患者过度负重有关，对于无法限制负重的老年患者应尽量减少DCS的应用[11]。
　　2.1.3 动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS） 动力髋螺钉（DHS） 是目前最为常用的标准内固定方法之一，其利用宽螺纹拉力螺钉与套筒钢板及加压螺钉连接，并通过套筒做轴向移动，起到良好的静力加压和滑动加压作用，从而增强骨折块置入物复合物的稳定性，有利于骨愈合。雷国锋[12]等将对比分析动力髋螺钉治疗和解剖型钢板治疗股骨转子下骨折发现，动力髋螺钉治疗患者优良率可达71.88%，且手术时间、术中出血量、术后下地时间及术后并发症的发生率也显著降低，表明动力髋螺钉内固定术治疗股骨转子下骨折疗效安全可靠。此外，对于近端骨折块，可增加使用松质骨钉或皮质骨钉进行固定，进一步提高骨折近端的固定强度，保持远近骨折段受力均衡，提高骨折稳定性。
　　2.1.4微创固定系统（less invasive stabilization system，LISS） 微创固定系统是在经皮微创钢板固定技术基础上发展而来的，并在1995年经国际内固定研究会（AO/ASIF）批准成为新的内固定技术。国外研究显示，其对于股骨转子下骨质疏松骨折及假体周围骨折的固定效果较好，尤其治疗骨质疏松性骨折时，可耐受较高的轴向负荷，从而可避免内固定失败[13]。王宏川[14]等对31例股骨转子下骨折患者行微创固定系统倒置治疗发现，患者均出现骨痂或骨折线消失，骨愈合良好，未出现内固定松动及深部感染者，同时，改良Harris髋关节评分显示未出现疗效不良者，提示倒置LISS微创固定股骨转子下骨折效果良好。 　　2.1.5骨外固定器 单臂外固定支架是一种半侵入式穿针外固定方法，效果与滑动髋螺钉相似，在一些囊外髋部骨折的治疗中应用，其手术创伤小，便于术后恢复，对于高龄高危患者股骨粗隆下骨折具有一定的临床效果。但是，外固定器也存在一些明显的缺点，如针道感染、外固定针松动、短缩畸形、影响术后功能锻炼等等，其应用范围已越来越小[15]。
　　2.2髓内固定技术 髓内固定技术多为闭合复位，术中切口小，出血少，利于保护骨折处血运，同时，操作简便，手术时间短，这些优势的存在有效降低了感染的发生，同时也可促进骨愈合，使得髓内固定在临床广泛应用。
　　2.2.1股骨重建钉 Russell.Taylor重建钉是最早用于临床的股骨重建钉，其使用2枚6.5 mm拉力螺钉与主钉形成交锁，从而利于股骨转子头颈部的旋转；同时利用主钉有效分担髓腔中央承担应力，起到对股骨干的中轴固定作用；此外，手术时可无须考虑内侧皮质连续性，因其固定强度大，一般不会出现内固定失败者，且骨愈合率高[16]。袁海涛[17]等研究发现，行TriGen股骨重建钉治疗股骨转子下骨折的优良率可达91.67%，且骨愈合时间较动力髁螺钉治疗显著缩短。
　　2.2.2 PFNA 股骨近端髓内钉（proximal femoralnail，PFN）是经Gamma钉改进而来，通过增加防旋螺钉，提高了骨折端的防旋抗拉及抗压能力，同时采用双钉固定，增加远端锁钉与钉尾的距离，有效的分散股骨干应力，提高了的稳定性，可用于不稳定性骨折的内固定。此外，其采用的螺旋刀片交锁装置，提高了其屈服应力耐受，且远端加锁也减少了旋转应力，使得其对于伴有小转子骨折的转子下骨折也有良好的固定效果[18]。但近年来，随着其临床应用的增加，适应证的扩大，并发症发生率不断攀升，如髋内翻、髓内压增高等等[19]。但是，由于其具有力学分享和闭合操作技术优势，且无需重建股骨内侧皮质，仍是治疗股骨转子下骨折的最佳方案，对于骨折线在小转子以下的低位股骨转子下骨折可使用中央髓内钉固定，对于大转子区完整的高位股骨转子下骨折可选择头状髓内钉固定。
　　2.2.3人工关节置换术 人工关节置换术主要用于骨转子下严重粉碎股骨折、及伴发严重骨质疏松者及其他内固定失败后骨不连者，其目的多为尽快恢复患者的负重功能，从而及早下床活动以减少多种并发症的发生，提高患者的生活质量。关群[20]等利用人工关节置换治疗老年股骨转子间不稳定骨折发现，骨折愈合良好，未出现因手术并发症而死亡者，且髋关节功能恢复优良率可达96%。
　　3结论
　　股骨转子下骨折的治疗应符合该部位的生物力学特点，尽量使用微创技术以保护软组织。对于内固定方法的选择，应根据骨折类型、移位情况合理选择。目前，髓内固定还是髓外固定对于股骨转子下骨折的治疗效果更优尚无循证医学证据证实，但只要遵循生物学固定原则，髓内固定与髓外固定均可获得良好的效果。
　　参考文献：
　　[1]李凡，陆海明，王建东，等.髓内钉固定治疗股骨转子下骨折的手术要点[J].中华创伤骨科杂志，2010，12（3）：204-207.
　　[2]王杰，马信龙，马剑雄，等.生物力学分析四种内固定治疗股骨转子下骨折的差异[J].中华骨科杂志，2013，33（11）：1126-1134.
　　[3]柯青，黄世忠，陈生棠，等.股骨转子下骨折的手术治疗现状和进展[J].中国实用医药，2014，（14）：251-252.
　　[4]Fielding JW， Magliato HJ. Subtrochanteric fractures[J]. Surg Gynec Obstet， 1966， 122：555.
　　[5]Seinsheimer FIII. Subtrochanteric fractures of thefemur[J]. J Bone Joint Surg Am， 1978， 60：300.
　　[6]Elabdien BS， Olerud S， Karlstrom G. Subtrochanteric fractures classification and results of ender nailing[J]. Arch Orthop Trauma Surg， 1984， 103：241.
　　[7] Kyle RF. Fractures of the proximal part of the femur[J].J Bone Joint Surg Am，1994，76： 924.
　　[8]王岩，唐佩福，蔡胥，等.坎贝尔骨科手术学[M].11版.北京：人民卫生出版社，2009：2557-2559.
　　[9]郑志荣，叶小雨，王勇，等.股骨近端锁定钢板在粉碎性股骨转子下骨折中的应用[J].临床骨科杂志，2011，14（4）：457-457.
　　[10]孙成长，陶志东，毛伟欢，等.倒置DCS治疗不稳定性股骨转子下骨折的体会[J].中医正骨，2010，22（9）：34-35.
　　[11]曹启斌.股骨转子下骨折手术治疗及分型进展[J].中国矫形外科杂志，2012，20（10）：906-908.
　　[12]雷国锋.动力髋螺钉治疗股骨转子下骨折32例临床分析[J].现代诊断与治疗，2012，23（10）：1748-1749.
　　[13]张玉岩，宋世江，崔树廷，等.微创固定系统治疗胫骨长节段粉碎性骨折[J].临床骨科杂志，2010，13（4）：428-430.
　　[14]王宏川，阚世廉，舒衡生，等.微创固定系统倒置治疗股骨转子下骨折[J].中国矫形外科杂志，2010，18（10）：816-820.
　　[15]王俊义.微创外固定支架治疗高龄股骨转子间骨折的病例对照研究[J].中国骨伤，2012，25（10）：804-806.
　　[16]刘秦松，丁尔勤，梁晶峰，等.股骨转子下骨折的手术治疗[J].实用骨科杂志，2010，16（9）：695-697.
　　[17]袁海涛，黄宗贵，李启生，等.TriGen股骨重建钉和动力髁螺钉治疗股骨转子下骨折疗效分析[J].广西医科大学学报，2010，27（1）：106-108.
　　[18]俞光荣，于涛，饶志涛，等.股骨近端抗旋髓内钉在股骨转子下骨折治疗中的应用[J].中华创伤杂志，2010，26（1）：49-53.
　　[19]关吉昆，黄斌，张新颖，等.股骨近端抗旋髓内钉内固定治疗股骨转子下骨折的方法及疗效观察[J].中国医疗设备，2015，（3）：94-97.
　　[20]关群，熊小江，唐进，等.人工关节置换治疗老年股骨转子间不稳定骨折[J].中华创伤杂志，2014，30（3）：211-216.