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中国骨科医生喜欢用钢板，从现代骨科手术兴起至今，有些医生几十年来全靠钢板打天下。即使一些长管状骨，也是能用钢板就不用髓内钉的。 自从 LISS、锁定钢板流行起来以后，那就更加有理由把钢板用到极致了，比如股骨转子周围骨折。 于是，转子周围骨折锁定钢板固定术后内固定失败，就成了丁香园骨科版的月经帖，基本上每个月都会来那么几例。「宋兵乙」版主总是苦口婆心，讲事实，摆文献，但是这样的病例还是前赴后继，如今老宋早已无力吐槽了。 最近有站友分享了一例复杂的转子周围骨折的治疗，如下图所示。 图 1. 以上两张图片为术前三维 CT 重建 图 2. 以上两张图片为术后复查 术后复查就发现内固定失败，或者说这样的方案还没开始就注定要失败。于是乎，赔款割地，在所难免。 图 3. 以上两张为 9 个月后二次手术后复查 痛定思痛，9 个月后，请了外院专家来补救。看这二次手术后的片子，估计噩梦才刚刚开始。 大约在 2010 年之前，国外文献中关于转子周围骨折锁定钢板内固定，只有零星报道，有喜有忧，不足为信。 2011 年，纽约大学学者在 JOT 报道了一组来自 5 家医学中心的小样本数据，共有 7 例股骨转子周围骨折锁定加压钢板固定术后失败，其中 3 例固定松动失效，2 例螺钉断裂，2 例钢板断裂。作者呼吁同行谨慎选择这一手术方案。 图 4. 65岁，女性，股骨转子下骨折不愈合，钢板断裂。J Orthop Trauma. 2011 Feb;25(2):76-83. 2013 年，美国范德堡大学医学中心学者报道一组 29 例股骨转子间骨折，均采用 4.5mm LCP固定，随访 20 个月，失败率 37%，其中最多见的是内侧塌陷，螺钉切出。作者还发现，即使在固定中加用斜向支撑螺钉，仍不能减少失败率。文章同样发表在创伤骨科最权威的 JOT 杂志上。
2013 年，瑞士学者在 Injury 报道一组 52 例股骨转子周围骨折，其中 19 例采用锁定钢板固定，结果其中 7 例出现内固定失败，接受再次内固定或关节置换。 图 6. 81 岁女性，术后6个月螺钉切出股骨头，行关节置换手术。Injury. 2013 Jun;44(6):751-6. 2014 年，Int Orthop 杂志报道一项随机对照研究，针对 40 例外侧壁不完整的股骨转子间骨折，随机采用 PFN 和股骨远端锁定钢板倒装进行固定，结果显示 PFN 组手术时间、失血量、透视时间以及功能结果均明显优于锁定钢板组，内固定失效两组分别有 1 例和 6 例，PFN 完胜。 2015 年 6 月，有生物力学研究对锁定钢板和股骨近端髓内钉进行了比较，结果显示，后者稳定性更好，可允许患者更早下地负重。 当然，文献也有例外。 2012 年，北京大学第三医院骨科周方教授等曾在 JOT 发表一项前瞻性随机对照研究。作者认为，对于股骨近端骨折，股骨 LISS 是一种安全且疗效满意的治疗选择，符合股骨近端骨折内固定的生物力学及解剖结构上的要求。LISS 与 PFNA 在功能结果以及主要并发症方面并没有明显的差异。作者强调，注意应用间接复位的技术、恰当地从 A 孔中置入导针、避免早期负重等是应用倒装 LISS 获得成功的关键。 然而，周方教授的研究中 LISS 倒装还是有 2 例内固定断裂进行全髋置换。并且作者建议延迟下地负重，而股骨近端髓内钉普遍支持早起下地负重，这一点对于合并症很多的老年患者而言，尤为重要。 此外，文献中还有一些支持锁定系统的报道，但数量较少，证据等级不高，主要以亚洲尤其是中国作者为主，尚不足以形成广泛的共识。 总体而言，无论国外文献报道，还是丁香园论坛各种失败病例交流，锁定钢板系统对于股骨转子周围骨折可谓四面楚歌。目前无论髓内系统还是 DHS 系统都有良好的文献证据支持，尤其是髓内系统，强烈推荐之。
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