病例分享｜自曝股骨转子间骨折内固定失败案例

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病例分享

高龄转子间骨折

病例提供者：解放军323医院 张永刚

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基本情况

性别：女，年龄：82岁

患者主诉：摔伤致左髋关节疼痛、活动受限4h

既往史：既往体健，高血压病、糖尿病20年

2

术前X线片、CT片

3

诊断

1）左股骨转子间骨折

2）高血压二级

3）冠心病

4）糖尿病

5）应激性溃疡

6）泌尿系感染 

4

治疗

左股骨转子间骨折切开复位，

锁定钢板内固定术

5

术后

左图为术后三天，右图为术后三个月。

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讨论

1）术后骨折移位的原因？

2）再次手术方式如何选择(内固定还是人工关节置换)？

 

专家点评

点评专家：袁志、吴尧平、李军、马兴、孟国林、薛汉中等

记录整理：袁志

点评要点

这是个股骨转子间骨折内固定治疗失败的病例。

为什么会失败呢？我们要从中吸取什么教训呢？

1、首先我们要明确这个骨折属于什么类型：

先回顾一下AO骨折分型：分型需要反复学习才能记住。

其中，A1型为稳定性骨折；A2.1型不确定，如果尽管小转子游离，但其内侧股骨距能复位对合且相互抵触支撑，属于稳定性骨折，否则被视作不稳定骨折；A2.2、A2.3、A3各型均为不稳定骨折。但判断稳定与否，同时还要兼顾看是否合并严重骨质疏松，如果是，即便影像学为稳定型的，也要修订为不稳定型。

该病例骨折从影像学判断应该属于A2.1型的稳定型，该病人女性，82岁，轻微暴力发生骨折，属骨质疏松性骨折，且X线片显示骨质疏松很严重，应视为不稳定骨折。

2、如何选择内固定方式：

1）一般来说，稳定型骨折首选DHS，不稳定骨折首选髓内钉，如果特别严重骨质疏松，则可以考虑关节置换。

2）解剖锁定钢板并不首选。

（1）周方教授率先用髁部LISS钢板倒置固定股骨转子间骨折，获得不错的疗效，已被认为是治疗转子间骨折的一个备选方法，但纪方教授的英文文章也强调了，该方法不能早期负重。

（2）然而前一段时间LISS或解剖锁定钢板在转子间骨折治疗上有被滥用的倾向，记得有一次参加《中华骨科杂志》在银川举办的的彩虹行动，郭晓山教授比较严肃地批评了这种现象，结果在骨科医生群里引发许多基层医生群起而攻之。现在看来，郭晓山教授是对的，目前已经公认：转子间骨折不首选解剖锁定钢板，只是在其有较大劈裂骨折块不适合髓内固定时使用。

3）即便使用解剖锁定钢板，也要使用规范。该病例有几点不规范：

（1）该病例没有侧位片，这是不允许的，有可能是近端螺钉被打到股骨头颈的外面而不知。

（2）该锁定解剖钢板近端螺钉过少，只有3枚，不能起到很好的固定作用，若选用LISS钢板，近端打入4-6枚锁钉螺钉会好些。

（3）该锁定解剖钢板近端螺钉打得偏高，如果靠近股骨颈偏下方，会增加固定强度。

（4）该锁定解剖钢板近端螺钉偏短，如果靠近股骨头软骨下骨内，会增加固定强度。

（5）采用锁定解剖钢板固定，特别是固定不确切时，强调多活动，晚负重。

3、下一步治疗方案：

1）股骨近端髓内钉固定：取出原失效固定物，重新复位，改用股骨近端髓内钉固定术；不建议再用解剖锁定钢板或LISS固定。

2）股骨头置换术：针对该病人，这是较推荐的方法，因为老年，严重骨质疏松，更重要的是内固定失败过一次。但要注意对转子间骨折，不能滥用关节置换。目前已明确：关节置换一般情况下并非首选，但凡能复位固定者，建议复位固定治疗，除非特别骨质疏松或特别粉碎无法复位固定者，以及复位固定失败者才用。

4、对分享该病例的特别肯定：

对张永刚医生能与大家分享该病例表示衷心感谢，对其自曝失败病例的勇气表示崇高敬意。这不代表他们水平就差，我们在座的每一个专家，谁没有失败的病例和失败的经历？我认为“腕”越大的专家，失败的经历越多；重要的是敢于正视失败，能从失败中总结教训，我们才能不断进步。希望各位医生能向张永刚医生学习，有勇气与大家分享讨论各自失败的病例，使其能发挥正面的作用。

5、关于对应激性溃疡的警惕：

不知大家注意到没有：该病人还合并有应激性溃疡？对消化道应激性溃疡我们要高度重视，不能忽视，否则会死人的。我们总结了我们创伤骨科近15年住院期间的死亡病例发现：除了致死性肺动脉栓塞、肺部感染及心血管疾病等之外，消化道应激性溃疡也是一个较常见的杀手，我们有3个病人死于此，特别是合并肝硬化或肝功不好，尤其是因此曾经吐过血的病人要高度重视。

说明

本文来源：中华骨伤论坛