 目的 明确严重脓毒性休克患儿应用VA-ECMO相较于保守治疗，是否能够降低患儿死亡率、致残率和/或缩短ICU滞留时间和住院时间。 设计 国际多中心回顾性队列研究（澳大利亚、新西兰、荷兰、英国和美国）。研究对象为2006年至2014年之间在PICUs诊断为严重脓毒性休克的30天-18岁的全部患儿。前瞻性收集数据并进行分析。 本研究的纳入标准如下：  结果 研究群体 脓毒症或脓毒性休克患儿总计2452例，经过筛选最终164例符合标准的患儿纳入本研究。保守治疗组患儿120例， VA-ECMO组患儿44例。患儿一般资料见TABLE 1。存在肿瘤/免疫抑制疾病的患儿在VA-ECMO组仅有2例，而保守治疗组却有26例。  病原菌 患儿病原菌感染分布情况见Figure S1。  主要终点事件 患者出院存活在各个中心存在显著差异，但是并没有观察到出院存活和各中心所进行的VA-ECMO数量存在相关性（Figure 2）。  两组患儿的出院生存率不存在显著差异，保守治疗组为40%，VA-ECMO组为50%（95%CI, -30-10%; p=0.25）。在所有患儿中，存在恶性肿瘤/免疫抑制疾病的患儿（n=28）预后最差，其出院生存率为21%。存在基础疾病的患儿（n=46）出院生存率为43%。既往健康的患儿（n=90）的出院生存率为49%（p<0.04）。在院内心脏骤停的患儿中，va-ecmo组的出院生存率明显高于保守治疗组（p =="" 0.02）（figure="">  三组患儿的住院生存率见Figure 4，高流量ECMO组（>150 mL/kg/min）生存率明显高于其它两组。  不同流量机械循环辅助的死亡几率见TABLE 2，与出院存活率相似，高流量ECMO组的死亡几率也是明显高于其他两组的。  次要终点事件 两组患儿的次要终点事件见Table S2。VA-ECMO组，有创机械通气时间、正性肌力药物支持时间，ICU滞留时间和住院时间明显长于保守治疗组。接受肾脏替代治疗患儿比例也更高。  Table S3为两组间出院存活患儿次要终点事件。两组间有创机械通气时间、ICU滞留时间和住院时间未见显著差异。接受肾脏替代治疗患儿仍是VA-ECMO组显著更高。  不良预后的预测因素 多因素logistic回归分析结果表明：pH、乳酸水平和碱剩余是出院状态的预测因素。乳酸水平和院内心脏骤停是死亡的预测因素。 讨论 循环衰竭管理是严重脓毒性休克治疗的关键。应用体外支持来代替原本的心功能是明智的选择，但是，应用VA-ECMO进行心脏辅助是否利大于弊，是否能够取得优于保守治疗的临床预后仍存争议。 本研究的研究结果表明VA-ECMO组的ICU滞留时间和住院时间明显长于保守治疗组。这一结果预示着一部分最终死亡的患儿进行了更长时间的生命支持。根据这一推论发现，VA-ECMO治疗相较于保守治疗并没有表现出明显的优势，反而增加了ICU和院内医疗资源的使用。但是，这一推论应被谨慎考虑。其原因有二：1.因为尽管主要终点事件两组间的差异并未达到统计学意义，但是VA-ECMO治疗组仍存在10%的优势。2. VA-ECMO治疗组一直被认为是存在选择偏倚的，它更倾向于为病情更重的患者提供治疗。所以两组间存在相似预后，这在一定程度上已经证明VA-ECMO治疗的良好临床效果。但是，在本研究中这种选择偏倚在进行客观分析时并没有数据支持，这些数据是否真的能够反映出临床的真实情况仍值得商榷。 相反，对于院内心脏骤停的患儿VA-ECMO的效果明显。与既往研究结果相似。在置入ECMO后4小时，流量大于150 mL/kg/min时，严重脓毒性休克患儿死亡率的下降幅度最高。这一结果与既往的单中心研究结果相似。与另一些担心VA-ECMO大于110 mL/kg/hr的观点相反，本研究数据表明低于这一阈值时死亡率反而更高。 局限性 
结论 体外生命支持技术的使用不能提高严重脓毒性休克患儿的生存率。但是VA-ECMO能显著降低脓毒性休克导致心脏骤停患儿的死亡率。高流量（≥150 mL/kg/min）VA-ECMO，相较于标准流量和保守治疗能够提高大约1倍的生存率。 撰稿：王晓朦 审校：刘 锋 吴婷婷 |
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