严重脓毒症与脓毒性休克诊疗常规

【脓毒症概念相关的术语】

1．全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)是指机体在各种感染、创伤、缺氧等因素刺激下产生的一种系统性炎症反应。

2．脓毒症(sepsis)指感染引起的SIRS。

3．严重脓毒症(severe sepsis)指脓毒症同时存在脓毒症引起的组织低灌注（少尿、乳酸升高、低血压）或脏器功能障碍。

4．脓毒性休克(septic shock)是指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍持续组织低灌注或低血压。

【病因】

由各种致病微生物感染引起，包括各种细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体等。尤以细菌性感染最多见，如痢疾杆菌、脑膜炎双球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、沙门菌和金黄色葡萄球菌等。长期接受激素、免疫抑制剂治疗和各种有创性治疗的患儿，病原菌多为院内耐药的条件致病菌。

【发病机制】

包括：微循环功能障碍、神经．体液因子的调节紊乱、免疫炎症反应失控导致全身炎症反应综合征(SIRS)。最终发展为内环境失衡、细胞功能损害。

【诊断】

1．脓毒症诊断标准见表4-1。

 

2．严重脓毒症诊断标准见表4-2。

 

1)意识改变：烦躁不安或萎靡，表情淡漠，意识模糊，甚至昏迷、惊厥。

2）皮肤改变：面色苍白发灰，唇周、指（趾）甲发绀，皮肤花纹，四肢凉。如有面色潮红、四肢温暖、皮肤干燥为暖休克。

3）心率脉搏：外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快。

4)毛细血管再充盈时间：≥3秒（需除外环境因素影响）。

5)尿量：<lml/(kg．h)。

6)代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素）。

(2)感染性休克失代偿期：代偿期临床表现加重伴血压下降，收缩压<该年龄组第5百分位或<该年龄组正常值2个标准差。即：1—12个月<70mmHg，1～10岁<70mmHg [2×年龄（岁）]，≥10岁<90mmHg。

【临床表现分型】

1．暖休克为高动力性休克早期，可有意识改变、尿量减少或代谢性酸中毒等，但面色潮红、四肢温暖、脉搏无明显减弱，毛细血管再充盈时间无明显延长。此期容易漏诊，且可很快转为冷休克。心率快，血压低，过度通气，CVP高，心输出量低多为失代偿表现。

2．冷休克为低动力性休克，皮肤苍白、花纹、四肢凉，脉搏快、细弱，毛细血管再充盈时间延长。儿科以冷休克为多。

【实验室检查】

1．血常规及C．反应蛋白  白细胞增高或降低，CRP增高，提示机体感染。

2．前降钙素原(PCT)明显增高提示细菌感染。

3．分泌物直接涂片染色镜检、菌体抗原检查有利于病原学诊断，有助于抗生素的正确选择。

4．血、脑脊液培养、分泌物培养有利于病原学诊断。

5．尿、便常规及培养有利于病原学诊断。

6．脑脊液常规、生化及培养检查。

7．鲎试验、G实验和GM实验协助诊断有无真菌和革兰阴性杆菌感染。

8．心肌酶、肝功能、肾功能、电解质检查有助于了解各重要脏器功能状态。

9．凝血功能。

10.血气分析多有不同程度代谢性酸中毒，提示组织缺氧。

11.血乳酸增高提示组织缺氧。

【鉴别诊断】

1．低血容量性休克呕吐、腹泻、失血、烧伤、创伤等为常见原因。临床表现循环灌注不足，黏膜干燥，皮肤弹性差，婴儿前囟凹陷，严重脱水时体重明显减轻。胸片心影常缩小，一般无肺水肿。若合并感染时，两者不易鉴别。血流动力学监测有助于诊断，低血容量性休克中心静脉压明显降低，容量复苏后很快纠正。

2．心源性休克多见于心肌炎、心律失常、心脏压塞及先天性心脏病患者，多无脱水征象，但循环灌注差，脉搏明显减弱。胸片心影增大，常有肺水肿征象。中心静脉压增高，混合静脉血氧饱和度下降。心脏超声检查有助于诊断。

3.过敏性休克患儿多有明确的接触过敏源病史，症状发生极为迅速，若见荨麻疹、红斑或血管神经性水肿等皮肤表现，更有助诊断。

【治疗】

脓毒性休克治疗流程见图4-1。

1．初始复苏小儿尤其是婴幼儿强调早期给予呼吸循环支持，对呼吸急促、窘迫或低氧血症患儿给予面罩吸氧或高流量鼻导管或鼻塞持续正压(nCPAP)呼吸支持，严重者气管插管机械通气。

(1)开放中心静脉输液通路，未建立前可应用外周静脉或骨髓腔通路进行液体复苏和给予正性肌力药物。

(2)对难治性休克患儿，需判断是否存在气胸、心脏压塞、腹腔内高压或急性内分泌急症状态（如肾上腺、甲状腺、垂体功能减低或危象）。当病人出现不可用一般重症休克解释的内环境紊乱或休克持续等情况，需考虑上述机制可能。

(3)初始复苏的终点：

1)毛细血管再充盈时间<2秒。

2)脉率与心率无差异。

3)四肢暖。

4)精神状态正常。

5)血压正常。

 6)尿量>lml/ (kg -h)。

 

图4-1 脓毒性休克治疗流程图

MAP：平均动脉压；CVP：中心静脉压；CI：心搏指数；ScvO2：上腔静脉氧饱和度；PiCCO：脉波指示剂连续心排量和血管外肺水监测；ECMO：体外膜氧合；IO：骨髓内注射；IV：静脉注射；IM：肌肉注射

2．抗感染治疗和控制感染源

（1）尽早实行经验性微生物治疗。用药前尽可能留取血、分泌物等培养标本。动态监测降钙素原有利于经验性抗感染决策。

（2）伴有难治性低血压的中毒性休克综合征，可应用克林霉素（毒素产生相对较小）和抗毒素治疗。难辨梭状芽胞结肠炎患儿可酌情给予肠道内抗生素，严重者首选万古霉素。

（3）推荐早期和积极控制感染源，包括外科清创、脓肿引流、冲洗腹腔、切除病灶等外科手术干预。

 3．液体复苏  由于小儿血压不能单独作为液体复苏是否足够的指标，故对血压正常或低血压的低血容量休克患儿推荐本步骤。首先可每次于5—10分钟内，推注20ml/kg等渗晶体液（或相当量的白蛋白），液体严重缺失者，一般可给予40—60ml/kg或更多的液体量。但如果出现肝脏肿大或肺部哕音，应停止液体复苏，并使用正性肌力药物。不伴有低血压的严重溶血性贫血儿童（严重疟疾或镰状细胞贫血危象），输血优于输晶体液或白蛋白。液体复苏不推荐应用羟乙基淀粉。

 4．血管活性药首选多巴胺或去甲肾上腺素，对多巴胺抵抗性休克可用肾上腺素或去甲肾上腺素纠止。使用去甲肾上腺素后全身血管阻力仍极低者，有人使用血管加压素和特利加压素，但儿科缺乏循证医学证据。

    存在持续心排量降低伴全身血管阻力增高但血压正常的儿童，加用血管扩张药物纠正休克，如氨力农、米力农、依诺昔酮等磷酸二酯酶抑制剂（能克服受体敏感度降低），钙增敏剂左西孟旦也可应用。常用血管活性药的药理作用见表4-3。

 

 

5．糖皮质激素资料显示，大约25%的脓毒性休克患儿存在绝对肾上腺功能减退，皮肤有广泛紫癜，既往因慢性疾病接受过激素治疗，垂体和肾上腺功能异常者为高危病例。对于液体抵抗性休克、儿茶酚胺抵抗性休克以及怀疑或证实存在肾上腺皮质功能不全的患儿，应及时应用氢化可的松治疗。氢化可的松起始剂量为50mg/(m².24h)，严重脓毒性休克短期内剂量可达50mg/(kg-d)，也可用甲泼尼松龙1～2mg/(kg-d)。

6．血制品和血浆治疗

(1)血红蛋白：建议7.0—9.Og/dl作为严重脓毒症患儿血红蛋白目标值，当上腔静脉血氧饱和度(Scv0：) <70%时，目标值为10g/dl，病情稳定，休克和低氧血症纠正后，维持7g/dl的目标值。

(2)预防性输注血小板的指征：临床无出血表现患儿血小板计数<10×10⁹/L；或有严重出血倾向患儿<20×l0⁹/L;或高于50×l0⁹/L，有活动性出血、手术、侵袭性操作时，需预防性输注血小板。

(3)血浆输注指征：脓毒症诱导的血栓性紫癜性疾病，包括弥散性血管内凝血、继发性血栓性微血管病、血栓性血小板减少性紫癜。剂量为10—30ml(kg-d)或更多，或直接行血浆置换。

7．机械通气小儿与成人一致，建议使用肺保护性通气策略。成人推荐小潮气量6ml/kg通气，适当平台压≤30cmH₂0，高PEEP。

8．镇静、镇痛和药物毒性监测推荐机械通气脓毒症患儿应用镇静药物以达到镇静目的。但丙泊酚不能长期用于年龄<3岁患儿。也不建议应用依托咪酯和（或）右旋美托咪啶。由于严重脓毒症时药物代谢减慢，故推荐进药物毒性监测。

9．血糖控制  与成人相似，控制血糖≤180mg/dl。当新生儿或儿童予葡萄糖治疗时，需同时使用胰岛素。静脉葡萄糖的输注速度需保持4—6mg/(kg．min)。胰岛素治疗期间必须密切监测血糖。

10.利尿剂和肾脏替代治疗建议在休克缓解后给利尿剂以纠正液体过载，若利尿剂效果不佳，可采用持续血液滤过或间断透析以避免液体过载超过体重10%。

11.深静脉血栓预防大部分儿童深静脉血栓的形成与深静脉置管有关。肝素涂层的导管可降低导管相关性深静脉血栓的风险。

12.应激性溃疡研究显示儿童上消化道出血的发生率与成人相同。机械通气患儿常需进行应激性溃疡的预防。

13.营养严重脓毒症或脓毒性休克患儿能够耐受则选用肠内营养，如不能耐受则选用肠外营养。

14.关于丙种球蛋白  指南不建议成人患者应用丙种球蛋白。但有随机对照研究和多国参与的研究资料显示，丙种球蛋白对婴儿和新生儿脓毒症有效。

15.体外膜肺氧合(ECMO)指南建议ECMO可用于儿科难治性脓毒性休克或脓毒症伴难治性呼吸衰竭。

  【并发症和处理】

 1．急性呼吸衰竭应用呼吸支持，必要时正压机械通气。

 2．脑水肿  可用20%甘露醇、呋塞米或甘油果糖利尿脱水，以减轻脑水肿。

 3．急性呼吸窘迫综合征见相关章节。

  4．心功能障碍表现为心率增快或心律失常，心脏扩大，心肌收缩力下降等。给予强心和保心肌治疗。需加用正性肌力药物，如毛花苷丙或地高辛，必要时给予毛化苷丙(30—40ug/ kg，首次给1/2量，6小时和12小时后分别给1/4量)。磷酸二酯酶抑制剂氨力农(Amrinone)或米力农(Milrinone)强心效果较好。

   5．DIC表现为出血、休克加重、栓塞症状。给予肝素治疗，首剂50~75U/kg，维持量5～10U/(kg．min)。补充凝血因子或血浆。监测凝血功能。