专题笔谈│高动力型脓毒性休克诊断与治疗

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专题笔谈│高动力型脓毒性休克诊断与治疗

张晨美，叶　盛

中国实用儿科杂志  2017  Vol.32（6）：422-425

摘要

脓毒性休克也称感染性休克，是儿童常见危重症，早期规范干预治疗可降低病死率、改善预后。高动力型脓毒性休克也称暖休克，早期常不能被及时发现及治疗。临床医生应进一步提高对高动力型脓毒性休克的诊断治疗水平。

关键词

脓毒性休克；高动力型；诊断；治疗

中图分类号：Ｒ72　文献标志码：A　

作者单位：浙江大学医学院附属儿童医院PICU，浙江  杭州  310003
通讯作者：张晨美，电子信箱：[e-mail]

高动力型脓毒性休克也称为暖休克，即高排低阻型休克，可有意识改变、尿量减少或代谢性酸中毒等表现，多为休克早期，此期临床表现为面色潮红，四肢暖，脉搏无明显减弱，末梢毛细血管充盈时间延长不明显，易被忽视，可很快发展为冷休克。当患儿出现心率增快、血压低、中心静脉压高、心输出量低时，则为失代偿表现。

1  高动力性脓毒性休克的诊断

2016 年第3次国际脓毒症暨脓毒性休克共识会，脓毒症定义为针对感染的失调的宿主反应引起的危及生命的器官功能障碍［1］。 这个新定义强调感染引发的非稳态宿主反应的重要性，这种反应超出了感染本身的致死性。全身炎症反应综合征（SIRS）非特异性诊断标准（如发热或白细胞增多）仍将有助于感染的一般诊断，但SIRS 可能仅反映适当的宿主反应，而不是失调的反应。共识指出，目前没有临床方法能反映失调的宿主反应这一概念，因此专家组需要评估哪些临床标准最适用于感染患者脓毒症的判断，通过医院内感染患者的大数据分析，专家组推荐用 SOFA 评分2分或以上代表器官功能障碍［2］。脓毒性休克定义为出现严重的循环障碍及细胞代谢异常，导致病死率显著增加的脓毒症。诊断标准为脓毒症患者在充分补充血容量后仍存在低血压，仍需要升压药物以维持平均动脉压≥ 65 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），且血清乳酸水平＞2 mmol/L。当乳酸不能确定时，可用低血压和其他与组织低灌注一致的标准，如毛细血管再充盈时间（CRT）延长来诊断休克［3］。并提出快速器官衰竭评估（quick SOFA，qSOFA），包括神志改变、收缩压≤100 mmHg或呼吸频率 ≥ 22 次 /min，患者符合2项qSOFA 条件时，即应怀疑脓毒症，进入重症病房观察［4］。但对新的诊断标准包括快速筛查指标运用到儿童患者，仍存在争论。

目前，国内儿童脓毒性休克的诊断仍然依据如下条件：（1）低血压：血压低于该年龄组第5百分位，或收缩压低于该年龄组正常值2个标准差以下。（2）需要血管活性药物才能维持血压在正常范围。（3）具备下列组织低灌注表现中的3条：①根据不同年龄组心率、脉搏增快，脉搏细弱，而暖休克外周脉搏搏动有力。②皮肤改变：面色苍白或苍灰，湿冷，大理石样花纹。如暖休克可表现为四肢温暖、皮肤干燥。③CRT延长（＞3 s）（需除外环境温度影响），暖休克时CRT可以正常，毛细血管再充盈时间常≥ 2 s。④意识改变：早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意识模糊，甚至昏迷、惊厥。⑤液体复苏后尿量仍＜0.5 mL/（kg·h）， 持续至少2 h。⑥乳酸性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素等），动脉血乳酸＞2 mmol/L［5］。

2  高动力性脓毒性休克的治疗

高动力性脓毒性休克的血流动力学改变基础是以外周血管收缩、舒张功能异常，外周阻力下降，心输出量正常或升高，作为循环高流量和高氧输送的形成基础为主要特点。随着疾病进展，由于血管的扩张和通透性的改变，可出现循环系统的低容量状态。经容量补充后，血流动力学表现为高动力状态，严重感染时，组织对氧摄取和氧利用的功能发生改变，炎症反应导致毛细血管内皮系统受损，凝血功能异常，血管通透性增加，使血管内容量减少，组织水肿，组织内无血流和间断血流的微血管比例增加，通血微血管密度下降，这些改变导致微循环于组织间交换障碍，从而导致器官功能不全和衰竭。
2.1　早期目标导向治疗（early goal directed therapy，EGDT）　自2001年由 Rivers等［6］提出EGDT以来，因其内容简明扼要且可显著降低危重患者病死率，从而改善预后而深受重症医学界欢迎， 一直被应用于指导严重脓毒症及感染性休克患者的液体复苏。感染性休克指南已明确指出： 第1个6 h内的早期目标复苏中，EGDT成为脓毒症治疗标准方案，也是早期集束化治疗方案的核心内容，已在世界范围内传播和应用［7］。然而，对EGDT进行重新研究时却发现其在降低病死率方面并无显著优势。而近年来，ARISE［8］ 、ProMISe［9］、ProCESS［10］等多项多中心、大样本的研究结果均证实，EGDT 组与常规治疗组的病死率差异并无统计学意义。Sharawy等［11］提出，感染性休克所致的外周大循环与微循环的病理生理学变化并不完全同步，因此不能完全依赖外周大循环状态推测微循环灌注状况。尽管EGDT 通过各种干预措施可使中心静脉压 （CVP）、 平均动脉压（MAP）、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）达到目标值，可以改善外周大、中血管的血液循环状态，但微循环灌注障碍及组织缺血缺氧状态是否亦同样得到改善尚不得而知。 也有研究表明，早期识别严重脓毒症和感染性休克状态，在3 h内进行液体复苏和l h内正确经验性应用抗生素对患者病死率的降低具有重要意义，甚至可表现为线性关系［12］。然而，以EGDT为基础的脓毒症集束化治疗针对脓毒症多靶点发病机制实现了多角度覆盖，现有的循证医学证据支持 EGDT可降低脓毒症患者的短期病死率（院内病死率、ICU 病死率或 28 d 病死率），尚无证据显示 EGDT 增加脓毒症患者的远期病死率（60 d 或 90 d） ［10］。积极液体复苏有利于快速恢复循环容量，达到最佳心脏前负荷，纠正组织低灌注，最新的脓毒症指南仍推荐在脓毒症导致的组织低灌注并怀疑低血容量时，在开始的3 h内初始液体负荷试验液体量至少30 mL/kg，首选晶体液进行复苏也已达成共识［1］，液体复苏过程中， 随着血流动力学改善， 可应用动态（如脉压改变、 每搏输出量）或静态（如动脉压及心率的变化）等参数进行容量负荷试验，以指导补液。
2.2　积极抗感染　指南建议， 在确认脓毒症或脓毒性休克后1 h内， 静脉给予经验性广谱抗生素［1，7］。经验性广谱抗微生物覆盖是小儿脓毒症的初始复苏和管理的第2个关键组成部分。初始经验性抗感染治疗应包括一种或联合抗生素使用，能覆盖所有可能的病原（细菌、真菌、病毒），且能够在感染部位达到充分的药物浓度。在应用抗生素前需获取血培养或感染灶样本进行病原学检查；积极去除感染灶对控制感染、降低病死率尤为重要。在儿科研究也已证实，早期使用抗生素与降低器官功能衰竭有关联［13］。高动力性感染性休克多有革兰阳性菌感染，临床上可根据原发病灶、临床表现，推测最可能的致病菌，选用强力的、抗菌谱广的杀菌剂进行治疗，在分离病菌后，需按药物试验结果选用药物。最近少数新药［14］，如利奈唑烷和达托霉素，也主要针对革兰阳性菌，特别是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌。
2.3　血管活性药物的应用　单独的液体复苏在脓毒性休克中常不能满足微小器官的灌注，血管活性药物最理性的应用状态，应在液体复苏的60 min内应用。目前儿科指南建议用于冷休克的血管活性药物可选择多巴胺或肾上腺素，然而，对于暖休克，即高动力性脓毒性休克可选用去甲肾上腺素，去甲肾上腺素可增加体循环阻力（SVR）［15］。在成人脓毒性休克也推荐首选去甲肾上腺素，使MAP≥ 8.6 kPa，可使用血管加压素以升高MAP或减少去甲肾上腺素用量，不建议使用小剂量多巴胺保护肾功能［1］。在心脏充盈压升高而心输出量低提示心肌功能障碍时，或经充分液体复苏并达到适当的平均动脉压时仍存在组织灌注不足的征象，推荐尝试多巴酚丁胺［15］。

在开始应用血管活性药物之前，需给予充分的液体复苏［16-17］。严重脓毒症患儿可以出现低排高阻、高排低阻或低排低阻等3种类型休克，在脓毒症的不同阶段及治疗过程中，其血流动力学状态可发生转换，因此，正性肌力药和血管活性药物的选择要根据患儿的具体情况。多巴胺抵抗性休克可换用肾上腺素或去甲肾上腺素。在一些病例报告中，全身血管阻力极低时往往会使用去甲肾上腺素、加压素和特利加压素［18］。但无证据和安全数据支持其用于小儿脓毒症。应注意对儿茶酚胺反应的个体差异很大，用药时要遵循个体化原则。对心功能障碍严重而又存在高外周阻力的患儿，血管活性药物输注应通过中心静脉通路或骨髓腔通路，未获得中心静脉前可采用外周静脉输注，避免为获得中心静脉而延迟血管活性药物的应用［19］。复苏的初始阶段，即便低血容量尚未完全纠正，也可使用强心或升压治疗来维持循环血压。 使用去甲肾上腺素后血管阻力仍低的患儿，有报道可使用血管加压素和特利加压素，但儿童缺乏使用安全性的相关数据。
2.4　肾上腺皮质激素　对液体复苏无效、肾上腺素或去甲肾上腺素抵抗性的休克，或有暴发性紫癜、因慢性病接受肾上腺皮质激素治疗的患儿，应及时给予肾上腺皮质激素治疗，可静脉使用氢化可的松，一旦升压药停止使用，肾上腺皮质激素逐渐撤离［5］。对无休克的脓毒症患儿或经足够液体复苏和升压药治疗后血流动力学稳定的患儿，无需使用糖皮质激素。
2.5　综合支持治疗　首先保证氧供给，必要时及时插管机械通气，对ARDS可采用肺保护性通气策略。当红细胞压积（HCT）＜0.30伴血流动力学不稳定，应酌情输红细胞悬液，使血红蛋白维持在100 g/L。当病情稳定或低氧血症、休克纠正后，血红蛋白维持在70 g/L即可。当血小板100×108/L左右（无明显出血）或血小板200×108/L（伴明显出血）时，应预防性输注血小板。新的指南也不建议使用新鲜血浆纠正实验室凝血指标紊乱［1］。脓毒性休克可诱发应激性高血糖，如连续2次血糖超过9.9 mmol/L，可开始使用胰岛素静脉输注，使血糖＜9.9 mmol/L。同时还须注意心、脑、肺、肝、肾功能的支持维护及纠正内环境紊乱，必要时可采用血浆置换、连续血液滤过等血液净化疗法维持内环境稳定、清除炎症介质。首选肠外营养保证能量营养供给，不能耐受则给予肠内营养保证一定的能量供给。对顽固性休克或伴有ARDS的患儿可采用体外膜肺技术。

总之，高动力型脓毒性休克在儿科虽较少见，但仍需受到关注，根据其自身血流动力学改变，早期液体复苏及早期合理使用抗生素至关重要，去甲肾上腺素应作为首选血管活性药物，对于存在难治性休克及存在一些基础类疾病的患儿，糖皮质激素需要合理应用和撤退，对高动力性脓毒性休克的综合支持治疗并无特异性，需密切关注病情变化，提供合理的综合支持治疗，早期发现，积极干预，降低病死率。

参考文献 (略)

（2017-03-16收稿）