 刘超教授查房带教 “患者到你这来了，你要做哪些事？”刘超教授查房的时候问。 现场几位刚入职的医生有些懵，每天看患者，来了不就是看结果、问病情、开药吗？还有别的什么呢？ “第一次来，我会给他分析病情，对他的并发症等情况做检查和评估，还要看他饮食结构是否合理，平常是否做监测，这些都要评估。”沉默了一会儿，杨大夫回答说。显然，他想起了刘超教授做《精通糖尿病学》培训的时候讲的诊断思路。  “没错，来糖尿病专科治疗的患者，我们首先得看他的专科情况，所以除了血压、身高、体重、腰围，患者来了之后，我一定会摸甲状腺，因为糖尿病患者40%以上有甲状腺功能异常。还要听听心脏，因为可能有心血管病变。还有足背动脉，要看足背动脉搏动情况跟检查结果是否一致……”刘超教授继续点评，说这个病例写得很好，专科信息简明扼要，必要的信息都有。 “掌握了这些基本情况，接下来我们要做些什么呢？” 情况都清楚了，该用药了吧，年轻的医生想。 “第一件事情是要先诊断清楚。”刘超教授说。 大多数患者都确诊了？怎么还要诊断？ “那么，诊断的六步曲是什么？”不断复习，巩固记忆，是刘超教授习惯的带教方法。  年轻医生一愣，虽然来糖尿病医院上班，可是不知道糖尿病诊断还有这么细的步骤，不由得往后退了退，怕被叫到回答问题。 家属在一旁听着倒是觉得很有趣，六步曲？很文艺呢。 “讲《精通糖尿病学》诊断的时候，我们说到糖尿病诊断的六步曲，第一步要确定是否是糖尿病，第二步，要明确患者糖尿病的类型，第三步，要判断患者糖尿病的严重程度。杨大夫你结合这位患者先说说这三步。” “这位患者的血糖水平符合糖尿病的诊断，所以可以确诊糖尿病。类型，一直是按照2型糖尿病治疗，使用胰岛素和口服药，目前经常出现不规律的低血糖。患者有心血管并发症、视网膜病变，但都比较稳定，患者80岁，控制目标可适当放宽。”杨大夫回答说。  “好，确诊糖尿病比较容易。对于类型，我刚才查体的同时，问了患者的糖尿病家族史，发现三代人都有糖尿病，母亲辈发病年纪又很轻，这提示什么？……糖尿病分为5大类，这位患者属于哪种呢？好，我们可以用排除法，首先排除他是1型糖尿病和妊娠糖尿病，他也不是分型未定的糖尿病（小编注：根据《精通糖尿病学》分型未定的糖尿病包括肝脏疾病相关的糖尿病、移植后糖尿病、危重患者应激性高血糖），那么他是2型糖尿病，还是某种特殊类型的糖尿病呢？我们说，糖尿病分型鉴别诊断分四步，有没有伴随的特殊临床特征、糖尿病相关特征、糖尿病家族史和遗传特征、既往胰腺病史……这位患者会不会是MODY呢？好，王医生，你来说说MODY有什么特征。” “MODY是三代糖尿病病史，发病时至少有一代的年级小于……嗯，小于20岁。” “MODY是常染色体显性遗传的，连续3代或3代以上的糖尿病家族史，这是对的，家族内至少有一个患者起病于25岁之前，并且确诊后最初两年内无需胰岛素治疗。这些与这位患者的情况一致。那他是不是MODY呢？还有做进一步的检查来确定……MODY现在分为多少种类型？15种，大家回去可以复习一下。”  就记得教科书上讲的1型、2型、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病，绝大部分都是前三种，怎么这么快就让我碰上一个特殊类型的？年轻医生想着。 “一家糖尿病医院，如果一年不改几个诊断，就说明水平还不够，因为许多特殊类型的糖尿病并没有被诊断出来，而是按照普通的2型糖尿病一直在治疗。好，如果这位患者的诊断和分型已经清楚了，那接下来要做什么？新来的这位医生说一下。” 到底还是被点了名，“治疗”，年轻医生小声回答。 图片来源：刘超教授授课ppt |
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