【重磅】2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南更新要点（附全文下载链接）

《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》刚刚发布，更新要点如下（下载指南请点击文章末尾阅读原文）

对无症状脑梗死的诊疗建议

建议通过MRI来对腔隙性梗死灶与陈旧性脑出血软化灶、扩大的血管周围间隙、白质病变进行鉴别。治疗方面对于无危险因素的单纯腔隙性梗死患者不建议采用抗血小板及他汀等二级预防，建议对存在血管危险因素的患者参照一、二级预防原则积极进行危险因素的控制。要避免过度诊断、过度治疗。

急诊

1. 新增了对脑卒中急诊救治体系的建议：建议组建区域脑卒中分级救治系统（ⅠC），建立急救转运系统、脑卒中绿色通道、远程卒中诊治系统（ⅠB）。

2. 提高了急诊室处理速度的要求：将上一版中的尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT检查等基本评估并“做出治疗决定”改为了“开始治疗”（ⅠB）。

3. 诊断流程中新增考虑是否可进行血管内机械取栓治疗（ⅠC）。

溶栓治疗

1. 3h内rt-PA静脉溶栓禁忌证稍有变动（ⅠA）：

   
   

• 将上版“可疑蛛网膜下腔出血”改为了“颅内出血（包括脑实质出血、脑室出血、蛛网膜下腔出血等）”；

• 将“近2周内有大型外科手术”、“近3周内有胃肠或泌尿系统出血”由相对禁忌改为绝对禁忌；

• 新增禁忌“主动脉弓夹层”；

• 将“48h接受过肝素治疗”改为了“24小时内接受过低分子肝素治疗”；

• 将血糖禁忌由“＜2.7mmol/L”改为“＜2.8或＞22.22mmol/L”；

• 将梗死面积的禁忌由“＞1/3大脑半球”改为“＞1/3大脑中动脉供血区”。

• 新增相对禁忌证：颅外段颈部动脉夹层，2周内严重外伤（未伤及头部），痴呆，既往较重残疾，动静脉畸形、小动脉瘤（＜10mm），少量微出血（1-10个），使用违禁药物，类卒中。

2. 3~4.5h内rt-PA溶栓相对禁忌证：删除了“年龄＞80岁”，删除了“有糖尿病和缺血性卒中病史”（ⅠB）。

3. 新增关于小剂量阿替普酶（0.6mg/kg）的建议，可根据病情制定个体化方案（ⅡA）。

4. 关于发病时间不明或超过静脉溶栓时间窗的患者，可考虑血管内取栓治疗或结合多模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗（ⅡB）。

9. 新增关于替奈普酶的推荐：对于轻型卒中且不伴有颅内大血管闭塞者可考虑静脉团注替奈普酶（0.4mg/kg）治疗，其安全性及有效性与阿替普酶相似（ⅡB）。

10. 新增对于溶栓治疗过程中，做好充分准备以应对出血及气道梗阻等不良反应的建议（ⅠB）。

血管内治疗

       血管内治疗方面，由于缺乏证据证实动脉溶栓的获益，因此降低了对于动脉溶栓的推荐力度。目前推荐对于存在静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓，且将取栓的治疗时间窗延长到了24h（0-16h ⅠA；16-24h ⅡB）。

抗血小板治疗

• 仍首选阿司匹林（ⅠA）

• 增加了对于轻型卒中（NIHSS≤3分）双抗21d的推荐（ⅠA）。

• 新增血管内取栓后，关于个体化应用替罗非班的推荐（ⅢC）。

• 对于不能耐受阿司匹林者，可考虑使用氯吡格雷（ⅡC）、替格瑞洛（ⅢB）等药物作为替代药物。

脑水肿的处理

• 提及使用高张盐水减轻脑水肿

• 新增不推荐使用糖皮质激素减轻脑水肿（ⅠA），不推荐在脑水肿时使用巴比妥类药物（ⅡC）。

• 低温治疗重度卒中的有效性和安全性有待进一步研究（ⅡB）

深静脉血栓及肺栓塞

       新增不推荐在卧床患者中常规使用预防性抗凝治疗（ⅠA），但对于已发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素抗凝（ⅠA）。

其他

• 急性期伴吞咽困难者，可早起放置鼻胃管（ⅡB），并应在发病7d内接受肠内营养支持。

• 应评估患者心理状态，及时干预治疗（ⅡB）。

• 轻中度缺血性卒中患者可在发病24h后进行床边康复

• 充分医患沟通。

       本次指南在抗凝、降纤、扩容、扩张血管、其他改善循环药物、他汀、神经保护药物、中成药、针刺等方面无明显变化。