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急性脑梗死后出血（出血转化）是急性脑梗死自然病程的一部分，也是改善血流治疗（溶栓、抗凝、抗血小板、介入等）的常见并发症，与脑梗死预后不良相关。
临床上，对于时间窗内的急性脑梗死患者，出血转化是早期进行血管再通治疗时医患双方共同担心的话题，患方常因担心出血而延误治疗时间窗，如何早期识别高危出血风险、发生出血转化后如何处理以尽可能改善患者预后和功能结局至关重要。同时出血转化后何时重启抗栓治疗（抗凝和抗血小板药物）是很多临床医生的一大困惑，本文旨在通过学习最新《中国急性脑梗死后出血转化诊治共识》以加深对急性脑梗死后出血转化的诊治。
出血转化是指急性脑梗死后缺血区血管重新恢复血流灌注导致的出血，包括自然发生的出血（自发性出血转化）和采取干预措施后（溶栓、取栓、抗凝等）的出血。出血的部位既可在梗死灶内，也可在梗死灶远隔部位。目前多数研究采用的定义为：脑梗死后首次头颅 CT/MRI 未发现出血，而再次头颅 CT/MRI 检查时发现有颅内出血，或根据首次头颅 CT/MRI 可以确定的出血性梗死。① 未使用任何治疗（包括抗血小板、抗凝、溶栓等）发生的出血；④ 未使用包括溶栓、血管内治疗、抗栓（抗凝和抗血小板）等有增加出血风险的治疗方法而发生的出血。梗死后使用了包括溶栓、血管内治疗、抗栓等有增加出血风险的治疗方法后，在梗死内或远隔部位的出血。基于有无神经功能缺损加重可分为症状性颅内出血（sICH）和无症状性颅内出血。当前研究主要关注 sICH，关于无症状性出血转化研究较少，但研究提示一些无症状性出血转化也可导致不良预后，尤其对患者远期的认知和神经功能方面的损害。关于症状性颅内出血不同研究定义不同（表 1）：
梗死灶内水肿的脑组织挤压破坏毛细血管，新生的毛细血管与软脑膜血管和周围皮质血管互相沟通时，出现血液外渗，多位于皮层周边部，出血灶呈多灶性、分散性瘀点，或融合成瘀斑。
远端血管缺血缺氧、血管壁受损、血管再通或血管破裂、血液再灌注引起出血，出血量较大，颅内高压症状明显；多发生于基底节附近，出血灶近梗死中心部，呈单个或多个血肿。目前关于出血转化影像特点分型主要包括 NINDS 分型、欧洲急性卒中协作研究（ECASS）分型以及 Heidelberg 分型（表 2）：
1）缺血损伤：脑梗死后缺血使内皮细胞损伤和基底节膜降解，导致神经血管单元功能和结构破坏，血液内成分逐渐渗出，从而导致出血转化。2）再灌注损伤：脑血管被栓塞，栓子脱落、溶解或因远端血管麻痹后扩张使栓子随血流移向血管远端，在血压的作用下破裂出血而形成出血转化；另外，侧枝循环开放、毛细血管破裂也可发生出血或渗出，引起梗死周围点状和片状出血。3）凝血功能紊乱：溶栓、抗凝、抗血小板等药物的使用，可致凝血因子功能异常或血小板减少而增加出血转化的风险。4）血脑屏障破坏：脑梗死后氧化应激反应、炎性反应和血管反应的激活释放一系列炎性因子、氧自由基和细胞因子破坏血脑屏障致出血转化发生。研究发现除溶栓、取栓及抗凝等引起出血的治疗因素外，卒中严重程度和梗死面积大小等与出血转化有关，下面总结发生出血转化的常见危险因素及相关指南推荐。
卒中严重程度（NIHSS 评分）对出血转化有较好和稳定的预测作用：>>《中国急性缺血性卒中诊治指南 2018》把严重卒中（NIHSS 评分 ＞ 25 分）列为 3～4.5 h 内 rt-PA 静脉溶栓的相对禁忌症、也是 6 h 内尿激酶静脉溶栓的相对禁忌症；>>《欧洲卒中组织（ESO）急性缺血性卒中静脉溶栓指南 2021》：a. 对于发病时间 ＜ 4.5 h 的严重急性缺血性卒中患者，建议使用阿替普酶静脉溶栓（证据质量中等，推荐强度弱）；b. 对于发病时间 ＜ 4.5 小时的急性缺血性卒中，如果 CT 上早期缺血性改变范围大，建议在特定的病例中考虑使用阿替普酶静脉溶栓（证据质量极低，推荐强度弱）。>>《中国急性缺血性卒中诊治指南 2018》把头颅 CT 或 MRI 提示大面积脑梗死（梗死面积 ＞ 1/3 大脑中动脉供血区）列为 3 h 内及 3～4.5 h 内 rt-PA 静脉溶栓的禁忌症；>>《欧洲卒中组织（ESO）急性缺血性卒中静脉溶栓指南 2021》：影像学梗死大的严重卒中患者（例如，超过大脑中动脉流域 1/3 的早期缺血性改变或平扫 CT 上 ASPECTS ＜ 7），专家建议给符合一定条件的患者进行 rt-PA 静脉溶栓，患者的选择标准包括：替代性再灌注治疗的适应症、高级成像的结果（尤其是核心/灌注失配）、症状持续时间、白质病变的范围、静脉溶栓的其他禁忌症以及既往残疾情况。03. 既往使用抗血小板、抗凝药物，血小板减少和凝血因子异常：>>《中国急性缺血性卒中诊治指南 2018》规定：
a. 急性出血倾向，包括血小板计数低于 100 × 109/L 或其他情况；b. 24 小时内接受过低分子肝素治疗；c. 口服抗凝剂且 INR ＞ 1.7 或 PT ＞ 15 s；d. 48 小时内使用凝血酶抑制剂或 Xa 因子抑制剂，各种实验室检查异常（如 APTT、INR、血小板计数、ECT、TT 或 Xa 因子活性测定等）。② 3～4.5 h 内 rt-PA 静脉溶栓禁忌症：同 3 h 内 rt-PA 静脉溶栓，把使用抗凝药物，INR ≤ 1.7，PT ＜ 15 s 列为相对禁忌症。>>《欧洲卒中组织（ESO）急性缺血性卒中静脉溶栓指南 2021》：a. 发病时间 ＜ 4.5 h 的急性缺血性卒中患者，若血小板计数 ＜ 100 × 109/L，建议不溶栓；b. 发病时间 ＜ 4.5 h 的急性缺血性卒中患者，使用过维生素 K 拮抗剂且 INR ＞ 1.7，建议不溶栓；c. 发病时间 ＜ 4.5 h 的急性缺血性卒中患者，使用过维生素 K 拮抗剂且凝血检验结果未知，建议不溶栓；d. 发病时间 ＜ 4.5 h 的急性缺血性卒中患者，如果卒中发病前的 48 小时内使用了 NOACs，并且没有可用的特定凝血检验，建议不溶栓。CT/MRI 显示的梗死面积或梗死体积、CT 的早期梗死征和致密动脉征、白质疏松、侧枝循环等与出血转化发生可能相关，特别是 MRI 提示的脑白质疏松和微出血与溶栓后出血转化的发生相关：>>《中国急性缺血性卒中诊治指南 2018》把少量微出血（1～10 个）列为静脉溶栓相对禁忌症；>>《欧洲卒中组织（ESO）急性缺血性卒中静脉溶栓指南 2021》：如果微出血负荷未知或已知较低（＜ 10 个），建议 rt-PA 溶栓（证据质量低，推荐级别弱），若微出血负荷已知较高（＞ 10 个），建议不溶栓；>>《欧洲卒中组织（ESO）急性缺血性卒中静脉溶栓指南 2021》：对于发病时间小于 4.5 小时的患者，如果有轻到中度的白质病变，建议 rt-PA 静脉溶栓（证据质量中等，推荐强度强），如果有重度白质病变，建议 rt-PA 静脉溶栓（证据质量低，推荐强度弱）。《中国急性缺血性卒中诊治指南 2018》已不再对年龄提出特别要求，认为 80 岁以上与 80 岁以下患者溶栓的安全性是一致的，但 6 小时内尿激酶静脉溶栓的年龄仍限制在 18～80 岁。临床上高龄患者溶栓后出血的风险较年轻者仍偏高。>>《欧洲卒中组织（ESO）急性缺血性卒中静脉溶栓指南 2021》：对发病时间 ＜ 4.5 h，伴有多种基础疾病、虚弱或既往残疾的急性缺血性卒中患者，建议使用阿替普酶静脉溶栓（证据质量极低，推荐强度弱）。90% 以上的自发性出血转化发生在发病 7 d 内；溶栓后出血转化多发生在 36 h 内。出血性转化的处理包括：血压管理、监测神经功能恶化情况、预防血肿扩大、治疗颅内高压、出血并发症的处理及必要时呼吸循环支持。
1）溶栓后症状性出血转化：停用溶栓药、急诊行头颅 CT，检测血常规、血凝等，必要时辅助使用冷沉淀、纤维蛋白原等；2）抗栓（抗凝或抗板）相关症状性出血转化：停用抗栓药物，对于抗板药物相关性出血转化，必要时可输注血小板，华法林相关出血可应用维生素 K、新鲜冰冻血浆；新型口服抗凝药物相关出血可使用拮抗剂治疗。对于出血转化后重启抗栓（抗血小板和抗凝药物）治疗的时间，各国指南推荐时间不一，无统一标准。出血转化后可根据患者临床评估结果，个体化重新启用或继续使用抗栓治疗；对于症状性出血转化的患者，应评估患者临床情况权衡利弊，待病情稳定后 10 d 至数周后开始抗栓治疗。参考文献（上下滑动查看）: [1]Yaghi S,Boehme AK,Dibu J,et al.Treatment and outcome of thrombolysis-related hemorrhage:a multieenter retrospectivestudy[J]．JAMA Neurol,2015，72(12):1451-1457.[2] 刘鸣、崔丽英等，中国急性脑梗死后出血转化专家共识 2019[J]. 中华神经科杂志, 2019, 52(4):252-260.[3]AIvarez-Sabin J,Maisterra o,Santamarina E,et al.Factors innuencing haemorrhage transformation in ischaemic stroke [J].Lancet Neurol,2013,12(7):689-705.[4]Chen G,Wang A,Zhao X,et al.Frequency and risk factors of spontaneous hemorrhagic transformation following ischemic stroke on the initial brain CT or MRI:data from the China National Stroke Registry(CNSR)[J].NeumI Res，2016,38(6)：538-544.[5]Horowitz-SH,Zito,JL,Donnartumma-R,et,al.Computed tomographic-angiographic Findings wifhin the first five hours of cerebral infarction[J].stmke,199l,22(10)：1245-1253．[6]Homwitz SH,Zito JL,Donnartumma R,et al.Clinical-radiographic correlations within the first five hours of cerebral infarction[J].Acta Neurol Scand,1992,86(2)：207-214．[7]Weinganen K,Filippi C,ZimmeHIlan RD,et al.Detection of hemorrhage in acute Cerebral infarction.Evaluation with spin-echo and gradient—echo MRI[J].clin Imaging，1994，18(1)：43—55．[8]Tan S,Wang D,Liu M,et al．Frequency and predictors of spontaneous hemorrhagic transformation in ischemic stoke and its association with prognosis[J]．J Neurol,2014,261(5):905-912.[9]DAmeli0 M,Terruso V,Famoso G,et al．Early and late mortality of spontaneous hemorrhagic transformation of ischemic stroke[J].J Stroke Cerebrovasc Dis,2014,23(4):649-654.[10]Alexandrov AV,Black SE,Ehrlich LE,et al.Predictors 0f hemorrhagic transformation occurring spontaneously and on antjcoagulants in patients with acute ischemic stroke[J].stroke,1997,28(6):1198-1202．[11]MoIina CA,Montaner J,Abilleira S,et al．Timing of spontaneous recanalization And risk of hemorrhagic transformation in acute cardioembolic stroke[J]．Stroke,200l,32(5):1079-1084．[12]The NINDS t-PA Stroke Study Group.Intracerebral hemorrhage after intravenous t-PA therapy for ischemic stroke [J].Stroke,1997,28(11):2109-2118．[13]von Kummer R,Broderick JP,Campbell BC,el al．The Heidelberg bleeding classification：cIassification of bleeding events after ischemic stroke and reperfusion therapy[J].Stroke,2015,46(10):2981-2986.[14] 彭斌、吴波等，中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018[J]. 中华神经科杂志，2018,51(9):672-673.
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