方堃教授：2021ESO急性缺血性脑卒中静脉溶栓指南

导读

静脉溶栓是唯一被批准用于治疗急性缺血性脑卒中患者的全身再灌注治疗，是急性缺血性脑卒中治疗的基石，适当的患者选择和及时的治疗至关重要。

在中国卒中学会医疗质量管理与促进分会第六届学术年会暨中国卒中中心联盟第六届高峰论坛上，来自复旦大学附属华山医院的方堃教授就2021 ESO急性缺血性脑卒中静脉溶栓指南进行了详细的讲解，内容涉及发病4.5h内治疗、发病4.5-9h内，且未做高级影像的治疗、发病4.5-9h内，且做高级影像的治疗等14项内容。

方堃教授：2021ESO急性缺血性脑卒中静脉溶栓指南

发病4.5h内治疗

推荐：

发病4.5h内的急性缺血性脑卒中患者，推荐采用阿替普酶静脉溶栓治疗。

证据等级：高++++

推荐水平：强↑↑

发病4.5h-9h内且未做高级影像的治疗

推荐：

发病4.5-9h（已知发病时间）急性缺血性脑卒中患者，除了平扫CT外未做其他影像评估，不推荐静脉溶栓。

证据等级：中等+++

推荐水平：强↓↓

发病4.5h-9h内且做高级影像的治疗

推荐：

发病4.5-9h（已知发病时间），且CT或MRI明确存在梗死核心/灌注不匹配、没有指征或计划进行取栓手术的缺血性脑卒中患者，推荐使用阿替普酶静脉溶栓治疗。

证据等级：低++

推荐水平：强↑↑

专家共识声明：

发病4.5-9h（已知发病时间），CT或MRI显示没有梗死核心/灌注不匹配的急性缺血性脑卒中患者，9/9名专家反对使用阿替普酶静脉溶栓。

发病4.5-9h（已知发病时间），CT或MRI显示梗死核心/灌注不匹配并且符合取栓指征，直接送达开展取栓的中心，专家组成员无法就是否应在机械取栓前使用静脉溶栓达成共识。

发病4.5-9h（已知发病时间），CT或MRI显示梗死核心/灌注不匹配并且符合取栓指征，送达不开展取栓的中心，6/9专家建议在取栓之前静脉接受静脉溶栓治疗。

醒后卒中/发病时间未知的卒中

推荐：

醒后卒中、距最后正常时间大于4.5h、MRI显示DWI-FLAIR不匹配的急性缺血性脑卒中患者，没有指征或计划取栓，推荐阿替普酶静脉溶栓治疗。

证据等级：高++++

推荐水平：强↑↑

醒后卒中，从睡眠中点开始9小时内、CT或MRI显示梗死核心/灌注不匹配，没有指征或计划取栓，推荐阿替普酶静脉溶栓治疗。

证据等级：中等+++

推荐水平：强↑↑

专家共识：

醒后卒中，同时符合IVT和取栓指征，若直接送达开展取栓的中心，6/9名专家建议在MT之前进行IVT。

醒后卒中，同时符合IVT和取栓指征，若送达不开展取栓的中心，7/9名专家建议在MT之前进行IVT。

替奈普酶

推荐：

• 发病4.5h内的急性缺血性脑卒中患者，不符合取栓条件的，建议阿替普酶静脉溶栓治疗。符合取栓条件的患者参考下述建议。

  证据等级：低++

  推荐级别：弱↑？

• 发病4.5h内、符合取栓治疗的大血管闭塞患者，取栓前考虑静脉溶栓，建议静脉溶栓用替奈普酶0.25mg/kg，优于阿替普酶0.9mg/kg。

  证据等级：低++

  推荐水平：弱↑？

替代剂量

推荐：

发病4.5h内的急性缺血性脑卒中患者，适合接受静脉溶栓治疗，推荐标准剂量（0.9mg/kg），优于低剂量阿替普酶。

证据等级：高++++

推荐水平：强↑↑

辅助疗法（抗栓药物、超声）

推荐：

• 发病4.5h内的急性缺血性脑卒中患者，推荐静脉溶栓24h内不使用抗栓药物，而非将抗栓治疗作为阿替普酶静脉溶栓的辅助治疗。

  证据等级：低++

  推荐水平：强↓↓

• 发病4.5h内的急性缺血性脑卒中患者，建议接受静脉溶栓患者不给予开展超声辅助治疗。

  证据等级：低++

  推荐水平：强↓↓

高龄、多病、衰弱或既往残疾

推荐：

• 发病4.5h内的急性缺血性脑卒中患者，年龄超过80岁，推荐使用阿替普酶静脉溶栓。

  证据等级：高++++

  推荐水平：强↑↑

  专家共识：

  9/9名专家认为仅年龄不应该是IVT的限制因素，即使在本指南涵盖的其他情况，例如醒后卒中、发病4.5-9h（已知发病时间）且CT或MRI明确存在梗死核心/灌注不匹配的缺血性脑卒中、致残性轻型卒中。

• 发病4.5h内的急性缺血性脑卒中患者，多病、衰弱或既往残疾，建议使用阿替普酶静脉溶栓。

  证据等级：非常低+

  推荐水平：弱↑？

轻型卒中和快速改善卒中

推荐：

• 发病4.5h内的急性轻型致残性缺血性脑卒中患者，推荐进行静脉溶栓治疗。

  证据等级：中等+++

  推荐水平：强↑↑

• 发病4.5h内的急性轻型非致残性缺血性脑卒中患者，不建议静脉溶栓治疗

  证据等级：中等+++

  推荐水平：弱 ↓？

• 发病4.5h内的急性轻型非致残性缺血性脑卒中患者，且经证实存在大血管闭塞，没有足够的证据提出循证建议，可参阅下述专家共识。

  证据等级：非常低+

  推荐水平：-

  专家共识：

  发病4.5h内的急性轻型非致残性缺血性脑卒中患者，且经证实存在大血管闭塞的患者，6/8名专家建议阿替普酶静脉溶栓。

• 发病4.5h内的急性缺血性脑卒中患者，如果神经症状迅速改善，目前还没有足够的证据提出建议，可参阅下述专家共识。

  证据等级：非常低+

  推荐水平：-

  专家共识：

  发病4.5h内，神经症状迅速改善（仍处于致残状态）的急性缺血性脑卒中患者，8/9名专家建议阿替普酶静脉溶栓。

  专家组一致认为，治疗决策应以就诊时临床表现为基础，不能等待症状的缓解。

严重卒中

推荐：

发病4.5h内的急性缺血性脑卒中患者，如果临床症状严重，推荐阿替普酶静脉溶栓。

证据等级：中等+++

推荐水平：强↑↑

发病4.5h内的急性缺血性脑卒中患者，如果CT显示早期缺血性改变严重，建议在精选的患者中考虑阿替普酶静脉溶栓，可参阅下述专家共识。

证据等级：非常低+

推荐水平：弱↑？

专家共识：

影像检查提示梗死大的严重卒中患者（例如，早期缺血性改变超过大脑中动脉供血区域1/3或平扫CT上ASPECTS<7），7/9名专家建议给精选的患者阿替普酶静脉溶栓。

高血压和高血糖水平

推荐：

• 发病4.5h内的急性缺血性脑卒中患者，降压治疗后，如果收缩压仍持续>185mmHg或舒张压>110mmHg，不建议溶栓。

  证据等级：非常低+

  推荐水平：强↓↓

• 发病4.5h内的急性缺血性脑卒中患者，收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg，随后收缩压降至<185mmHg且舒张压降至<110mmHg，推荐阿替普酶静脉溶栓。

  证据等级：低++

  推荐水平：强↑↑

• 发病4.5h内的急性缺血性脑卒中患者，且卒中前已知高血压，推荐阿替普酶静脉溶栓。

  证据等级：中等+++

  推荐水平：强↑↑

• 发病4.5h内的急性缺血性脑卒中患者，血糖高于22.2mmol/L（400mg/dl）的患者，建议阿替普酶静脉溶栓。

  证据等级：非常低+

  推荐水平：弱↑？

  静脉溶栓不应阻碍合并高血糖的急性缺血性脑卒中患者接受胰岛素治疗。

• 发病4.5h内的急性缺血性脑卒中，且已知有糖尿病，推荐阿替普酶静脉溶栓。

  证据等级：中等+++

  推荐水平：强↑↑

卒中前使用抗栓药物

推荐：

• 发病4.5h内的急性缺血性脑卒中患者，如果在卒中前使用了单一或双重抗血小板药物，建议阿替普酶静脉溶栓。

  证据等级：低++

  推荐水平：强↑↑

• 发病4.5h内的急性缺血性脑卒中患者，如果使用了维生素K拮抗剂且INR≤1.7，推荐阿替普酶静脉溶栓。

  证据等级：低++

  推荐水平：强↑↑

  发病4.5h内的急性缺血性脑卒中患者，如果使用了维生素K拮抗剂且>1.7，推荐不予溶栓。

  证据等级：非常低+

  推荐水平：强↓↓

  发病4.5h内的急性缺血性脑卒中患者，如果使用了维生素K拮抗剂但凝血检验结果未知，推荐不予溶栓。

  证据等级：非常低+

  推荐水平：强↓↓

• 对于发病4.5h内的急性缺血性脑卒中患者，若在卒中发病前的最近48h内使用了NOAC，并且没有可用的特定凝血检验（即针对Ⅹa因子抑制剂的校准抗Ⅹa活性、达比加群的凝血酶时间或NOAC血药浓度），建议不予溶栓。

  证据等级：非常低+

  推荐水平：强↓↓

  另两种情况见专家共识：

  发病4.5h内的急性缺血性脑卒中患者，卒中发病前的最近48h内使用NOAC，若抗Ⅹa活性<0.5U/ml（Ⅹa因子抑制剂）或凝血酶时间<60s（直接凝血酶抑制剂），7/9名专家建议阿替普酶静脉溶栓。

  发病4.5h内的急性缺血性脑卒中患者，卒中发病前的最近48h内使用达比加群，8/9名专家建议伊达赛珠单抗联合阿替普酶静脉溶栓治疗，而非不采取静脉溶栓。

  发病4.5h内的急性缺血性脑卒中患者，卒中发病前的最近48h内使用Ⅹa因子抑制剂，9/9名专家（全部）建议不溶栓，而不是联合安德沙特和阿替普酶静脉溶栓。

潜在的出血危险因素其他合并症

推荐：

• 发病4.5h内的急性缺血性脑卒中患者，且已知血小板计数<100x109/L，建议不予静脉溶栓。

  证据等级：非常低+

  推荐水平：弱↑？

  发病4.5h内的急性缺血性脑卒中患者，在开始静脉溶栓前血小板计数未知，没有理由出现异常值，推荐在等待实验室检查结果的同时开始阿替普酶静脉溶栓。

  证据等级：非常低+

  推荐水平：强↑↑

• 发病4.5h内的急性缺血性脑卒中患者，如果卒中前14天内接受了不可压迫部位大手术（例如腹部、胸部、颅内、血供良好的组织、大动脉）后，可能导致严重出血，推荐不溶栓。

  证据等级：非常低+

  推荐水平：强↓↓

• 发病4.5h内的急性缺血性脑卒中患者，如果有颅内出血史，没有足够的证据提出循证建议，可参阅下述专家共识。

  证据等级：非常低+

  推荐水平：-

  专家共识：

  发病4.5h内且有颅内出血史的急性缺血性脑卒中患者，8/9名专家建议在精选的病例中采用阿替普酶静脉溶栓。例如：

  出血已经过了很长一段时间；

  出血是非复发性的，例如创伤、或出血的根本病因已去除（例如蛛网膜下腔出血经过血管内动脉瘤栓塞或外科动脉瘤夹闭，或引起出血的特定抗血栓药物已停用）。

• 发病4.5h内的急性缺血性脑卒中患者，如果脑微出血符合未知或已知较低（例如<10个），建议阿替普酶静脉溶栓。

  证据等级：低++

  推荐水平：弱↑？

  发病4.5h内的急性缺血性脑卒中患者，如果脑微出血负荷已知较高（例如>10个），建议不予静脉溶栓。

  证据等级：低++

  推荐水平：弱↓？

  专家共识：

  发病4.5h内的急性缺血性脑卒中患者，9/9名专家都建议在作静脉溶栓决定之前，不要使用MRI筛查评估脑微出血负荷。

• 发病4.5h内的急性缺血性脑卒中患者，如果有轻到中度白质病变，推荐阿替普酶静脉溶栓。

  证据等级：中等+++

  推荐水平：强↑↑

  发病4.5h内的急性缺血性脑卒中患者，如果有重度白质病变，建议阿替普酶静脉溶栓。

  证据等级：低++

  推荐水平：弱↑？

• 发病4.5h内的急性缺血性脑卒中患者，如果有未破裂脑动脉瘤，建议阿替普酶静脉溶栓。

  证据等级：非常低+

  推荐水平：弱↑？

其他合并症

推荐：

• 发病4.5h内的急性缺血性脑卒中患者，过去三个月内有缺血性脑卒中病史，没有足够的证据循证推荐，可参阅下述专家共识。

  证据等级：非常低+

  推荐水平：-

  专家共识：

  发病4.5h的急性缺血性脑卒中患者，过去三个月内有缺血性脑卒中病史，9/9名专家建议在精选的病例中开展阿替普酶静脉溶栓，例如：

    小梗死

    卒中发生早于一个月前

    临床恢复良好

• 发病4.5h内的急性缺血性脑卒中患者，在卒中发病时有癫痫样发作，并且不考虑Stroke mimic或significant头部外伤，建议阿替普酶静脉溶栓。

  证据等级：非常低+

  推荐水平：弱↑？

• 发病4.5h内的急性缺血性脑卒中合并主动脉弓夹层的患者，推荐不予静脉溶栓。

  证据等级：非常低+

  推荐水平：强↓↓

  发病4.5h内的急性缺血性脑卒中合并isolated颈动脉夹层，建议阿替普酶静脉溶栓。

  证据等级：低++

  推荐水平：弱↑？

  发病4.5h内的急性缺血性脑卒中合并颅内动脉夹层的患者，没有足够的证据提出建议，可参阅下述专家共识。

  证据等级：非常低+

  推荐水平：-

  专家共识：

  对于发病4.5h的急性缺血性脑卒中合并颅内动脉夹层的患者，6/9名专家建议不溶栓。

• 发病4.5h内的急性缺血性脑卒中患者，过去7天内有亚急性（>6h）ST段抬高型心肌梗死病史，不建议使用阿替普酶静脉溶栓。

  证据等级：非常低+

  推荐水平：弱↓？

  发病4.5h内的急性缺血性脑卒中患者，最近3个月内有非ST段抬高心肌梗死，建议阿替普酶静脉溶栓。

  证据等级：非常低+

  推荐水平：弱↑？

  发病4.5h内的急性缺血性脑卒中患者，若在最近1周-3个月之间发生过ST段抬高心肌梗死，没有足够的证据提出建议，可参阅下述专家共识。

  专家共识：

  发病4.5h内的急性缺血性脑卒中患者，若在最近1周-3个月之间发生过ST段抬高心肌梗死，9/9名专家建议在特定情况下给与阿替普酶静脉溶栓。要考虑的变量包括心肌梗死的面积、是否接受了心肌梗死再通治疗以及超声心动图检查结果。

• 发病4.5h内的急性缺血性脑卒中患者，如果确诊或疑似感染性心内膜炎，建议不予静脉溶栓。

  证据等级：低++

  推荐水平：强↓↓