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中华医学会第二十一次全国神经病学学术会议上，来自北京协和医院神经科的彭斌教授对急性缺血性脑卒中诊治规范进行了解读，值得一看！ 报道专家｜北京协和医院神经科 彭斌教授 记者｜一根轴 来源｜医学界神经病学频道
在过去的20年里，全球的年龄标化脑卒中病死率有所下降，但每年发生脑卒中的患者、脑卒中相关死亡和脑卒中的全球总负担的绝对数量巨大，而且仍在增加。脑卒中己成为我国城市和农村人口第一位致残和死亡原因，其中缺血性脑卒中占70%。
而急性缺血性脑卒中的诊治十分关键，如何把握早期治疗的时机，加强早期治疗效果至关重要。为此，医学界对脑卒中诊治的规范指南一直在不断更新。
近期，我国专家结合国内外相关领域进展，对2014年指南进行了更新，制定了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》。
今天，中华医学会第二十一次全国神经病学学术会议上，来自北京协和医院神经科的彭斌教授对急性缺血性脑卒中诊治规范进行了解读，列出了更新要点，值得一看！ 更新点：
微出血 微出血对阿替普酶静脉溶栓的影响有待进一步研究。目前可以对MRI发现少量脑内微出血病灶（1-10）的急性缺血性脑卒中患者进行阿替普酶静脉溶栓（Ⅱ级推荐，B级证据）；对既往MRI发现有较多脑内微出血病灶（＞10）的患者进行阿替普酶静脉溶栓可增加症状性脑出血的风险，治疗的获益尚不明确。在个体化评估存在治疗获益时可进行阿替普酶静脉溶栓。（三级推荐，B级证据）
类卒中（stroke mimic） Stroke Mimic的定义，应是动态的概念。 在短时间内对难以明确诊断或鉴别诊断的患者，决定是否进行静脉溶栓治疗需个体化。类卒中患者接受阿替普酶静脉治疗发生症状性脑出血的风险较低，在排除禁忌症后可对疑似缺血性脑卒中的患者尽早启动治疗流程，避免安排其他诊断性检查延误治疗（Ⅱ级推荐，B级证据），但应注意与患者及家属沟通，交代治疗或不治疗的利弊，如及时发现证据不支持缺血性脑卒中的诊断，则停止溶栓治疗。
发病3小时内rtPA静脉溶栓禁忌症 （rtPA：重组组织型纤溶酶原激活剂）
发病3小时内rtPA静脉溶栓相对禁忌症：
发病3~4.5小时内rtPA静脉溶栓的适应症与禁忌症 适应症：
禁忌症：同3小时。 相对禁忌症：
（相对禁忌症取消了“年龄＞80岁”、“口服抗凝药不考虑INR水平”及“有糖尿病和缺血性脑卒中史”） 彭教授表示，在临床实践中注意： 静脉溶栓 推荐意见： 对缺血性脑卒中发病3 h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3~4.5 h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应按照适应症，禁忌症和相对禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.8 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1 h，用药期间及用药24 h内应严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）。 发病在6 h内，可根据适应症和禁忌症标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓。使用方法：尿激酶100~150万IU，溶于生理盐水100~200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应严密监护患者（Ⅱ级推荐，B级证据）。 血管内机械取栓 血管内机械取栓是近年急性缺血性脑卒中治疗的重要进展，推荐在有条件的医疗机构、由经规范培训的临床医疗团队执行，严格掌握血管内机械取栓治疗的适应症。（相关内容详见急性缺血性脑卒中介入治疗指南2018） 推荐意见： 遵循静脉阿替普酶溶栓优先原则。即使患者符合血管内机械取栓的适应症、临床评估后计划行血管内治疗，如果该患者也符合静脉溶栓指征，则应该先接受阿替普酶静脉溶栓治疗（Ⅰ级推荐，A级证据），同时做好术前准备，不应等待观察阿替普酶静脉治疗的疗效而延误机械取栓（Ⅰ级推荐，B级证据）； 推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严重程度综合评估后决定患者是否接受血管内机械取栓治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。 不同时间窗动脉取栓治疗的适应症 推荐意见：对发病后不同时间窗内的患者 发病后6 h内可以完成股动脉穿刺者（Ⅰ级推荐，A级证据）； 距最后正常时间6~16 h（Ⅰ级推荐，A级证据）； 距最后正常时间16~24 h者（Ⅱ级推荐，B级证据）； 经严格临床及影像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗。 发病时间未明卒中 推荐意见： 对发病时间未明、或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者，如果符合血管内取栓治疗适应症，应尽快启动血管内取栓治疗；如果不能实施血管内取栓治疗，可结合多模影像学评估是否进行静脉溶栓治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。 双重抗血小板治疗 推荐意见： 对于轻型卒中的患者，在发病24h内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21天，有益于发病90天内的早期卒中二级预防，但应密切观察出血风险。（Ⅰ级推荐，A级证据）
推荐意见： 静脉溶栓治疗是实现血管再通的重要方法（Ⅰ级推荐，A级证据），静脉溶栓应尽快进行，尽可能减少时间延误，在DNT60min的时间内，尽可能缩短时间。 静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿（Ⅰ级推荐，B级证据）。 建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系（Ⅰ级推荐，C级证据）。
推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统（Ⅰ级推荐，B级证据）
彭教授表示，指南是指导临床工作的基本原则，临床医师应该遵循，但在临床运用时还需结合个体具体情况运用。 指南是有局限的，只是对某一时期循证医学证据和当时专家共识的总结，还有很多临床问题不能在指南中找到答案，对于急性缺血性脑卒中的诊治，还有很多方面需要进一步研究。对这些问题的探讨将推动临床研究的开展，期待下一次指南的更新。
参考文献： [1]卢晓喆, 黄延焱. 急性缺血性脑卒中溶栓治疗[J]. 中华老年心脑血管病杂志, 2014, 16(11):1230-1232. [2]http://news.medlive.cn/neuro/info-progress/show-142853_100.html
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