中国急性缺血性脑卒中诊疗指南（2021）

于文杰585q5f3e 2023-01-23 发布于山东

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院前脑卒中的识别

患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能:

①一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木;

②--侧面部麻木或口角歪斜;

③说话不清或理解语言困难;

④双眼向一侧凝视;

⑤一侧或双眼视力丧失或模糊;

⑥眩晕伴呕吐;

⑦既往少见的严重头痛、呕吐;

⑧意识障碍或抽搐。

急诊室诊断及处理

1.病史采集和体格检查:尽快进行病史采集和体格检查。

2.诊断和评估步骤:

(1)是否为脑卒中?注意发病形式、发病时间，排除脑外伤、中毒、癫痛后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部.病变。进行必要的实验室检查。

(2)是缺血性还是出血性脑卒中?除非特殊原因不能检查，所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学(CT或MRI检查，排除出血性脑卒中、确立缺血性脑卒中的诊断。

( 3)是否适合溶栓治疗?发病时间是否在3h、4. 5或6h内，有无溶栓适应证。

处理

■应密切监护基本生命功能，如气道和呼吸;心脏监测和心脏病变处理;血压和体温调控。需紧急处理的情况:颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。

■推荐意见:按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT*等评估并做出治疗决定(I级推荐)

特异性治疗

■特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预。近年研究热点为改善脑血循环的多种措施(如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法)及神经保护的多种药物。

(一)改善脑血循环

1.静脉溶栓:

■推荐意见(1)对缺血性脑卒中发病3 h内(|级推荐，A级证据)和3~4.5h(|级推荐，B级证据)的患者，应按照适应证和禁忌证(见表2，3)严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法: rtPA0. 9 mg / kg(最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监护患者(见表5)(I级推荐，A级证据)。

■(2)如没有条件使用rtPA，且发病在6 h内，可参照表4适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶使用方法:尿激酶100万~150万IU，溶于生理盐水100~200m1，持续静脉滴注30 min，用药期间应如表5严密监护患者(II级推荐，B级证据)。

■(3)不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物(|级推荐，C级证据)。

■(4)溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓.后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24 h后开始(|级推荐，B级证据)。

急性期并发症的处理

脑水肿与颅内压增高

出血转化

癫痫

吞咽困难

■约50%的脑卒中患者入院时存在吞咽困难，3个月降为15%左右。为防治脑卒中后肺炎与营养不良，应重视吞咽困难的评估与处理。

■推荐意见: (1)建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估( II 级推荐，B级证据)。(2)吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食( II级推荐，B级证据)，吞咽困难长期不能恢复者可行PEC进食( II级推荐，C级证据)。

肺炎

■推荐意见:(1)早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎(I级推荐，C级证据)。(2)疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗.生素( II级推荐，B级证据)。

排尿障碍与尿路感染

■推荐意见: (1 )建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记录排尿日记( II级推荐，B级证据)。(2) 尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每2小时1次，晚上每4小时1次( I级推荐，C级证据)。(3) 尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿( IV级推荐,D级证据)。(4) 有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素( I级推荐)。

DVT和肺栓塞

■推荐意见: (1)鼓励患者尽早活动、抬高下肢;尽量避免T肢(尤其是瘫痪侧)静脉输液(I级推荐)。(2)对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝，素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗( I级推荐，A级证据)。(3) 可联合加压治疗( 长筒袜或交替式压迫装置)和药物预防DVT，不推荐常规单独使用加压治疗;但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞(I级推荐，A级证据)。(4)对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗( IV级推荐，D级证据)