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急性缺血性卒中的并发症对病人的近期及远期预后均有显著影响，包括神经系统并发症、内科系统并发症及全身并发症。《神经内科常见病临床思路精解》对这些并发症及其防治进行了详细介绍。 心房颤动 单独心房颤动可以使卒中的风险增加3～4倍，这是因左心耳血液淤滞诱导血栓形成引起的栓塞所致。不论是持续性房颤还是阵发性房颤，它们均是首发和再发卒中的危险因素。 2014年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）和欧洲心脏协会（ESC）发布了新版心房颤动治疗指南指出，对于既往脑卒中或TIA史，或CHA2DS2-VASc≥2分的非瓣膜病房颤患者，建议使用口服抗凝药，药物选择包括华法林（INR2.0～3.0）、达比加群酯、利伐沙班或阿哌沙班。对于不能维持INR治疗范围者，建议使用新型口服抗凝药。指南明确规定了新型口服抗凝药不能用于机械瓣的患者。 同时，阿司匹林的地位进一步下降。该指南明确提出了抗凝治疗个体化的原则：对房颤患者的抗栓治疗应当个体化，在权衡卒中与出血的风险及患者意见的基础上共同决策。具体治疗推荐如下： 1）应根据心房颤动患者绝对危险因素分层、出血风险评估、患者意愿以及当地医院是否可以进行必要的抗凝监测，决定进行何种抗栓治疗。 2）无其他卒中危险因素的心房颤动患者，年龄小于60岁、没有其他心脏病或任何一种血栓栓塞危险因素（低危患者）的心房颤动患者，推荐采用75～325mg/d阿司匹林预防卒中。 3）除禁忌证外，有任何一种中度危险因素的心房颤动患者，可以选择阿司匹林（75～325mg/d）或华法林治疗（INR控制在2.0～3.0）。 4）除禁忌证外，有任何一种高危因素或≥2种中危因素的心房颤动患者，应选择华法林抗凝治疗（INR控制在2.0～3.0）。 5）置换金属瓣膜的心房颤动患者，选择华法林抗凝（INR控制在2.5～3.5）。 6）有口服抗凝剂治疗禁忌证的心房颤动患者，或就诊医院无条件进行INR监测，不应使用华法林抗凝。对中、低危卒中风险的心房颤动患者，推荐使用抗血小板治疗（阿司匹林150～325mg/d）。对卒中高风险的心房颤动患者，使用阿司匹林（75～100mg/d）联合氯吡格雷（75mg/d）治疗效果优于单用阿司匹林，但可增加出血风险。 合并糖尿病 1）缺血性卒中或TIA后，所有患者均应接受空腹血糖、糖化血红蛋白或口服葡萄糖耐量试验来筛查糖尿病。筛查方法和时机的选择应根据临床判断，应注意疾病急性期对血糖检测可能产生的影响。在临床事件刚刚发生后，糖化血红蛋白（HbA1c）与其他筛查方法相比可能更准确。 2）对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和（或）药物干预能减少包括缺血性卒中/TIA在内的大血管事件。一般情况下，建议HbA1c治疗目标＜6.5%。对于缺血性卒中/TIA患者，在降糖治疗的同时，应充分考虑患者自身的情况和药物安全性，制定个体化的血糖控制目标，要警惕低血糖事件带来的危害，避免低血糖的发生。 3）缺血性卒中/TIA患者在控制血糖的同时，还应对患者的其他危险因素进行综合管理。糖尿病合并高血压时，降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显（Ⅰ级推荐，A级证据）。在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险。 高血压 1）对于急性卒中伴有血压明显升高但不接受溶栓的患者，在卒中后最初24小时内将血压降低大约15%，或者控制其发病前的水平是合理的。血压高至何种程度应当使用降压药物尚未可知，但通常只有当收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg才使用降压药。 2）缺血性脑卒中和TIA合并高血压者，应进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险。 3）在参考发病年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该为≤140/90mmHg，理想应≤130/80mmHg，存在明显血管狭窄的患者血压目标值尚不确定，具体药物的选择和联合方案应个体化。 4）老年高龄患者存在直立性低血压风险的，应进行血压体位试验。避免使用中枢和周围性交感神经拮抗性降压药物，以防治直立性低血压的发生。 下肢深静脉血栓（DVT）及肺栓塞（PE） 深静脉血栓形成（deep veinthrombosis，DVT）的危险因素包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤、血液高凝状态。瘫痪重、年老及心房颤动者发生比例更高。DVT最重要的并发症为肺栓塞。 1）应鼓励患者在病情允许的情况下尽早活动、抬高下肢。 2）应尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液。 3）对于发生DVT及肺栓塞风险高且无禁忌证的患者，可给予低分子肝素或普通肝素治疗，有抗凝禁忌证的患者给予阿司匹林治疗。 4）可联合加压治疗（弹力袜或交替式压迫装置）和药物预防DVT，不宜常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌证的缺血性脑卒中患者，可单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞。 5）对于无抗凝和溶栓禁忌证的DVT或肺栓塞患者，首先可行肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗。 急性缺血性脑卒中卧床患者深静脉血栓管理流程见图1-1-6。 脑水肿及颅内压升高 严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症，是死亡的主要原因之一。提示存在颅内压增高的临床征象包括：意识障碍加重、瞳孔不等大或呼吸节律异常；影像学上可以有血管主干闭塞造成的大面积梗死、中线移位、脑沟饱满、脑室受压变形和小脑梗死继发脑干和第四脑室受压等。脑水肿及颅内压增高的急性期处理包括根据病情必要时可联合使用内科与外科措施。 1）一般处理：应卧床休息，保持呼吸道通畅，床头抬高30°以利于患者呼吸。应减轻和消除引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、躁动、发热、尿潴留和便秘等。癫痫应积极控制，高热患者给予物理降温。 2）可使用甘露醇静脉滴注，必要时也可用甘油果糖或呋塞米、白蛋白等，关注电解质和肝肾功能情况。 3）对于发病48小时内、60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请神经外科会诊考虑是否行去骨瓣减压术。 4）对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请神经外科会诊协助处理。 吞咽困难 入院时约50%的脑卒中患者存在吞咽困难，3个月时降为15%左右。为防治脑卒中相关性肺炎与营养不良，应重视吞咽困难的评估与处理（图1-1-7）。 1）建议患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估。 2）吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食，吞咽困难长期不能恢复者可行经皮内镜下胃造瘘术（percutaneousendoscopicgastrostomy，PEG）进食。 营养评估 卒中患者因意识障碍、吞咽困难且分解代谢增强，发生营养不良的概率很高。卒中患者常常同时伴有应激性胃肠道黏膜屏障受损导致胃肠道消化吸收功能障碍，“序贯营养支持”的方法应该给予推荐，即：首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养剂），逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养。 预防感染 1）对于体温＞38℃的患者应给予包括物理和（或）药物的退热措施，并进一步明确发热原因。如果存在感染情况（比如呼吸系统、泌尿系统）应给予抗感染治疗。 2）卒中后患者会因意识障碍、吞咽困难、呕吐、卧床等因素导致误吸，引起肺炎，影响患者预后。应早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应注意预防肺炎。疑有肺炎的发热患者宜给予抗感染治疗，不宜预防性使用抗感染治疗。 3）卒中后排尿障碍主要包括尿失禁与尿潴留，可继发尿路感染。对排尿障碍应进行早期评估和干预，并记录排尿情况。尿失禁者宜尽量避免留置尿管。尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压协助排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿。有尿路感染者应给予抗感染治疗。 卒中后早期癫痫 缺血性卒中后可出现症状性癫痫，早期发生率为2%～33%，晚期发生率为3%～67%。 1）不推荐预防性应用抗癫痫药物。 2）孤立发作1次或缺血性卒中急性期痫性发作控制后，不宜长期使用抗癫痫药物。 3）脑卒中后2～3个月再发的癫痫，应按癫痫常规治疗，即进行长期药物治疗。 4）卒中后癫痫持续状态，应按癫痫持续状态治疗原则处理。 |
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