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2016年8月27-31日，欧洲心脏病学会年会（ESC2016）在意大利罗马召开，会上发布了《2016年欧洲房颤管理指南》《2016年欧洲房颤管理指南》是对《2012年欧洲房颤管理指南》的更新。《2016年欧洲房颤管理指南》在心房颤动脑卒中预防和抗凝治疗等方面有较多的变化，推荐贴近临床实践，为心房颤动提供了新的诊治思路，对临床有一定的指导作用。 心房颤动是临床最常见的心律失常之一，病因多样。心房颤动明显恶化患者的临床预后，脑卒中、心力衰竭等心血管事件发生率及全因病死率、再住院率均明显增加。其中，脑卒中是引发患者严重致残、病死的一种并发症。近年来，脑卒中风险的评估及预防已经成为心房颤动治疗中的一个重要关注点。 口服抗凝药物较阿司匹林和不治疗可以降低心房颤动脑卒中发生率并延长患者生存，即使是老年人也同样获益。心房颤动脑卒中低危患者需要权衡获益及出血危险。阿司匹林预防脑卒中的疗效不如抗凝药物，但是，出血危险并不低于抗凝药物，不是心房颤动脑卒中预防的优先选择。 CHA2DS2-VASc积分常用于评估心房颤动脑卒中危险。射血分数降低的心功能不全、高血压、糖尿病、血管疾病（既往心肌梗死、外周血管疾病、主动脉斑块）、年龄65-74岁、女性均为1分。年龄75岁及以上、既往脑梗死、血栓栓塞病史、短暂性脑缺血发作均为2分。有很强的证据显示，总积分男性2分及以上、女性3分及以上者抗凝治疗明确获益。总积分男性1分、女性2分者抗凝治疗可能获益，需要权衡出血危险及患者的选择。如果无其他脑卒中危险因素并存，单纯女性不积分。 心房颤动脑卒中出血危险评估也是基于积分，高血压[尤其是收缩压高于160 mmHg（1mmHg=0.133kPa）]、国际标准化比值（INR）不稳定、合用抗血小板药物及非甾体类抗炎药物、过量饮酒、贫血、肝肾功能异常、血小板功能及计数减少、出血病史、年龄65岁以上、既往脑卒中、透析、肝硬化、恶性肿瘤、遗传、血肌酐水平升高等。每项积1分，3分及以上者出血危险增加，需要加强监测。 4.1 华法林 华法林可使脑卒中相对危险降低67％，死亡相对危险降低25％。但是，华法林治疗窗口窄，受到食物、药物、疾病的影响大，需要监测INR并频繁调整剂量。INR建议保持在2-3。治疗期间INR维持在2-3的时间越长越好。对于风湿性左房室瓣疾病，心脏机械瓣膜的抗凝治疗目前仅有使用华法林安全的证据。 4.2 Xa因子抑制剂 新型口服抗凝药物疗效可预测，起效及停用后疗效消失较快，无需常规监测凝血功能。现有的Xa因子抑制剂有：阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班。 与华法林比较，阿哌沙班5mg，2次/d口服，可使脑卒中或全身栓塞相对危险降低21％，大出血相对危险降低31％，全因病死率降低11％。阿哌沙班出血性脑卒中（颅内出血而非缺血性脑卒中）发生率低于华法林。 利伐沙班20mg，1次/d口服，肌酐清除率在30-49ml/min者减量至15mg。意向治疗分析，利伐沙班组脑卒中及全身栓塞不劣于华法林组。按方案分析，利伐沙班组较华法林组脑卒中及全身栓塞相对危险降低21％。利伐沙班组较华法林组病死率、缺血性脑卒中或大出血事件发生率降低，但是胃肠道出血增加。 依度沙班60mg，1次/d口服，部分患者需减量至30mg。依度沙班60mg降低脑卒中及全身栓塞相对危险不劣于华法林。接受治疗分析，依度沙班60mg较华法林脑卒中及全身栓塞相对危险降低21％，大出血相对危险降低20％。依度沙班 30mg降低脑卒中及全身栓塞相对危险不劣于华法林，但大出血相对危险降低53％。依度沙班60mg和30mg较华法林心血管死亡风险降低。目前，预防脑卒中获批的剂量为60mg。 4.3 IIa因子抑制剂 达比加群150mg，2次/d，较华法林脑卒中及全身栓塞相对危险降低35％。大出血无差异。达比加群110mg，2次/d，降低脑卒中及全身栓塞相对危险不劣于华法林，大出血相对危险降低20％。达比加群两剂量组，颅内出血及出血性脑卒中均明显降低。达比加群150mg，2次/d，较达比加群110 mg，2次/d，缺血性脑卒中相对危险降低24％，血管性死亡相对危险降低12％ ，但是胃肠道出血相对危险增加50％。达比加群两剂量组心肌梗死相对危险均增加，但两组间无差异，随后权威性分析未能重复。 华法林与新型口服抗凝药物均可有效预防心房颤动脑卒中。荟萃分析结果显示，与华法林比较，新型口服抗凝药物脑卒中及全身栓塞相对危险降低19％，主要降低出血性脑卒中相对危险。新型口服抗凝药物病死率降低10％，颅内出血相对危险减半，但胃肠道出血更常见。华法林出现危险多与INR控制不理想有关。但是，大出血危险与INR控制情况无明显关系。 《2016年欧洲房颤管理指南》对新型口服抗凝药物的推荐优先于华法林。但是，机械瓣膜或中-重度左房室瓣狭窄患者目前不推荐使用新型口服抗凝药物，仍建议使用华法林。无论心房颤动脑卒中的危险如何，不推荐单纯使用抗血小板药物来预防心房颤动的血栓栓塞。既往有脑卒中病史的心房颤动患者，优选新型口服抗凝药物。 《2016年欧洲房颤管理指南》推荐左心耳堵闭或切除术后，心房颤动脑卒中高危患者仍建议继续使用抗凝药物。左心耳封堵术目前仅限用于有长期抗凝禁忌的心房颤动患者。心房颤动同时接受开胸手术的患者可以考虑左心耳堵闭或切除术。 急性缺血性脑卒中4.5h内，未服用口服抗凝药物，或虽然服用华法林但INR在1.7以内，或服用达比加群，活化部分凝血酶时间（APTT）在参考范围内且最后一次服用药物的时间超过48h，可以考虑静脉重组组织型纤溶酶原激活剂（r-tPA）溶栓治疗。不推荐发生缺血性脑卒中后立即使用肝素或低分子肝素抗凝。正在服用抗凝药物的中-重度缺血性脑卒中患者，需要基于多学科的急性脑卒中及出血危险的评估，中断抗凝治疗3-12d。心房颤动脑卒中患者，在再次启动口服抗凝药物之前可以选择阿司匹林进行预防。脑卒中或短暂性脑缺血发作后不建议联合使用抗凝及抗血小板药物。 根据缺血严重程度[采用美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）进行评估]决定随后启动抗凝治疗的时间。短暂性脑缺血发作和小灶性脑梗死可早期启动抗凝治疗。短暂性脑缺血发作后1d就可启动抗凝治疗。轻度脑卒中可在3d后启动抗凝治疗。中-重度缺血性脑卒中需要评估临床情况及出血转化情况，可以考虑6-12d后启动抗凝治疗。 在出血后相应的出血原因及危险因素被控制好后可以考虑在4-8周后再次启动抗凝治疗，在启动前建议进行多学科评估共同决策。 控制血压。既往出血病史和贫血是出血的重要危险因素。其中大多数出血来自胃肠道。与华法林比较，达比加群150mg，2次/d；利伐沙班20mg，1次/d；依度沙班60mg，1次/d，胃肠道出血相对危险增加。与华法林比较，阿哌沙班5mg，2次/d；达比加群110mg，2次/d，胃肠道出血相对危险相当。服用华法林者INR控制稳定。禁止大量饮酒。对于反复不能控制的摔倒患者或老年痴呆患者，没有看护保障者不建议使用抗凝治疗。目前还不推荐常规基因监测指导华法林使用来减少出血危险。除机械瓣膜外，不建议常规停用口服抗凝药物，采用低分子肝素桥接。若选择达比加群，建议75岁以上患者减量使用，推荐110mg，2次/d。胃肠道出血危险高者优选华法林、阿哌沙班（5mg，2次/ d）、达比加群（110mg，2次/d）。 小出血可以进行机械压迫止血或小手术进行止血。服用华法林者暂停下一次用药。新型口服抗凝药物由于血浆t1/2较短，约12h，凝血可以12-24h恢复。 中度出血可能需要输血和补液。同时启动相应的治疗干预，例如胃镜下止血等。服用新型口服抗凝药物者可以2-4h使用活性炭吸附和/或胃冲洗。服用达比加群者可以进行透析清除。 严重或致命性出血需要立即逆转抗凝作用。服用华法林者可输注新鲜冻干血浆，恢复凝血的作用比维生素K快。凝血酶原复合物效果更快，也可用于使用新型空腹抗凝药物的患者。新型口服抗凝药物的特殊拮抗剂正在研究评估阶段。 冠心病急性期华法林和氯吡格雷与阿司匹林可以短期联合使用。不主张普拉格雷或替格瑞洛取代氯吡格雷作为三联治疗的组成成分，除非使用阿司匹林联合氯吡格雷期间出现支架内血栓。 《2016年欧洲房颤管理指南》推荐冠心病择期植入冠状动脉内支架合并心房颤动者，需要抗凝治疗，建议三联治疗1个月。如果是急性冠脉综合征植入支架后合并心房颤动者需要抗凝治疗，建议三联治疗1-6个月。急性冠脉综合征未植入支架合并心房颤动者需要抗凝治疗，建议双联治疗12个月（华法林联合阿司匹林或氯吡格雷）。
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